Revista Medicina Física e Reabilitação

01/11/2003

Resultados do atendimento concentrado da espasticidade com toxina botulínica tipo A em pacientes hemiplégicos

Sérgio Lianza*, Gilbert Sung Soo Bang**, Cristiane Lima Carqueja***, Regina Rossetto****, Débora Pin

RESUMO

Neste artigo apresentamos os resultados do tratamento de 25 pacientes com hemiplegia espástica com toxina botulínica tipo A e fenol aquoso 6%. Os procedimentos de neurólise química foram realizados entre os dias 28 e 30 de agosto de 2002. Os pacientes apresentavam idade entre 41 e 73 anos (56±8,65) sendo 13 homens e 12 mulheres. Os pacientes foram acompanhados durante três meses apresentando melhora clínica e funcional após o tratamento de reabilitação.

Palavras chave: Hemiplegia, Espasticidade Muscular, Toxina Botulínica Tipo A

ABSTRACT

This article shows the results of treatment of 25 patients with spastic hemiplegia using botulinum toxin type A and phenol 6% from august 28th to 30th. We describe 25 patients (13 males and 12 females) with a mean age of 56±8,65 seen during a 3-month period. The patients show clinical and functional improvement.

Key words: Hemiplegia, Muscle Spasticity, Botulinum Toxin Type A

INTRODUÇÃO

A espasticidade é uma causa importante de incapacidade nos pacientes com Acidente Vascular Cerebral (AVC). A espasticidade interfere na atividade motora voluntária do indivíduo, afetando suas atividades de vida diária como alimentação, locomoção, transferências, higiene, vestuário(1,2).

Trata-se de uma desordem motora, caracterizada por hiperexcitabilidade do reflexo de estiramento muscular velocidade dependente, com exacerbação dos reflexos profundos e aumento do tônus muscular(3,4).

O tratamento da espasticidade envolve diversas opções terapêuticas. O tratamento envolve medidas sistêmicas (drogas anti-espásticas), procedimentos locais (neurólise química) e procedimentos cirúrgicos(2). O uso de drogas anti-espásticas tem como inconveniente seus efeitos sistêmicos que causam depressão geral do Sistema Nervoso Central (SNC), levando a alterações da atenção e vigília e, por terem ação não seletiva, podem reduzir a força muscular de grupos não afetados pela espasticidade(5,6).

Uma alternativa no manuseio da espasticidade é a neurólise química, definida pela injeção de medicamento em nervo ou músculo, com objetivo de reduzir a hipertonia. Há vários anos vem-se utilizando álcool 40-60% ou fenol 3-6%. Atualmente existe à disposição a toxina botulínica tipo A (TBA), que se mostra bastante efetiva no tratamento da espasticidade.(2,7) O fenol 6% é ainda indicado na neurólise de nervos motores, como, por exemplo, no ramo anterior do nervo obturador(2).

No Brasil dispomos atualmente de duas apresentações de toxina botulínica tipo A - uma de origem americana (Allergan) e outra de origem inglesa (Ipsen Pharma SA).

A TBA atua bloqueando a liberação de acetilcolina na terminação pré-sináptica impedindo a despolarização do terminal pós-sináptico, bloqueando assim a contração muscular. Sua utilização tem sido amplamente difundida no tratamento de diversas condições clínicas que envolvem a espasticidade, o que vem acarretando em maior procura por parte dos pacientes pelo tratamento.

O Serviço de Reabilitação da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo desenvolve uma linha de pesquisa sobre Espasticidade e suas diversas formas de diagnóstico e tratamento. Para atender à crescente demanda de pacientes, o Serviço de Reabilitação organizou um "mutirão" denominado Atendimento Concentrado da Espasticidade do Departamento de Ortopedia e Traumatologia (ACE-DOT) que vem sendo realizado desde o ano 2000.

Dentre os pacientes atendidos no primeiro ACE DOT 2000, 42 pacientes apresentavam hemiplegia espástica por AVC. Destes, 25 pacientes foram novamente submetidos a neurólise química com TBA e fenol 6% entre os dias 28 e 30 de agosto de 2002. Este artigo apresenta os resultados obtidos no tratamento da espasticidade com a neurólise química combinada de fenol 6% e toxina botulínica tipo A durante o ACE-DOT 2002.

MATERIAL E MÉTODO

Durante o mês de agosto de 2002 o Serviço Social entrou em contato com os pacientes com hemiplegia espástica por AVC atendidos no ACE DOT 2000. Dos pacientes avaliados por médico fisiatra dezenove tinham indicação de neurólise química para tratamento da espasticidade. Não foi possível o contato com 22 pacientes por motivo de alteração de endereço e/ou telefone, doença ou falecimento. Outros 6 pacientes em tratamento ambulatorial foram convocados para o mesmo tratamento.

Os pacientes foram avaliados em três ocasiões: um dia antes do procedimento, 45 dias e 90 dias após a neurólise. As avaliações foram realizadas pelas equipes de fisiatria, fisioterapia, terapia ocupacional, psicologia, dermatologia, odontologia e serviço social.

A espasticidade foi graduada de acordo com a escala modificada de Ashworth. Outros instrumentos utilizados foram goniometria, Medida de Independência Funcional (MIF) e Escala Funcional Subjetiva (escala de zero a 100% em que o paciente relata subjetivamente seu grau de qualidade de vida).

Os músculos a serem tratados foram determinados pela avaliação clínica, e suas doses calculadas de acordo com o peso do paciente e tamanho do músculo. A toxina utilizada foi a de origem inglesa e respeitou-se a dose máxima sugerida pelo Consenso Nacional sobre Espasticidade (2). O ponto motor é identificado através da estimulação elétrica muscular com agulha especial revestida por teflon adaptada a um eletroestimulador (8). Todos os procedimentos foram realizados em Centro Cirúrgico e os pacientes submetidos a anestesia geral por existirem vários pontos de infiltração inclusive em pontos muito sensíveis como mãos e pés, mas principalmente por proporcionar melhor controle clínico, por ser uma casuística formada por pacientes com seqüelas de acidente vascular cerebral.

RESULTADOS

Durante o ACE DOT 2002 foram tratados 12 mulheres (48%) e 13 homens (52%) com idade entre 41 e 73 anos de idade (56 ± 8,65). Dez pacientes apresentavam hemiplegia direita (40%) e 15 pacientes (60%) hemiplegia esquerda. Apenas um paciente não apresentava marcha funcional utilizando cadeira de rodas na sua locomoção. Vinte e um pacientes (85%) apresentavam marcha comunitária, e destes, 17 (84%) faziam uso de bengala. Três pacientes (12%) apresentavam marcha domiciliar com bengala.

Dezessete pacientes utilizavam órteses para membro superior (77,2%) e oito pacientes utilizavam órtese para membro inferior (36,3%)

Três pacientes não retornaram após a neurólise química, e foram excluídos da análise dos resultados.

A melhora da espasticidade pela escala modificada de Ashworth foi observada em 12 pacientes (54%) em um ou dois graus, principalmente nos membros superiores, e 9 pacientes mantiveram sua graduação (42%). A avaliação pela goniometria demonstrou melhora na amplitude de movimento do punho, mão e tornozelo, permanecendo estável no ombro, cotovelo, quadril e joelho.

A Medida de Independência Funcional foi aplicada pelo setor de Terapia Ocupacional e seus resultados estão apresentados no quadro 1.

A média elevou-se de 109,92 para 115,4. Os pacientes relataram melhora na funcionalidade de acordo com a Escala Funcional Subjetiva.

Quadro 1


Quadro 2


DISCUSSÃO

O tratamento da espasticidade é árduo e contínuo. No Atendimento Concentrado da Espasticidade deste ano (ACE DOT 2002) tivemos oportunidade de reunir alguns pacientes atendidos há dois anos, tempo considerado longo em se tratando de seqüelas neuromusculoesqueléticas.

A metodologia escolhida associou a utilização de toxina botulínica com técnicas reabilitacionais, as quais foram aplicadas pelo próprio paciente e/ou cuidador orientados para estarem aptos para esta finalidade, através de aulas coletivas e reforços de ensinamento prestados individualmente.

Os resultados mostraram redução na espasticidade pela escala de Ashwort e melhora as amplitudes articulares medidas pela goniometria.

A avaliação pela medida de avaliação funcional (MIF) demonstrou que a nossa amostra era constituída de pacientes com alto grau de independência nos itens avaliados por esta escala, porém mesmo assim foi obtido incremento neste índice.

Gráfico 1


O dado mais importante em nosso ponto de vista é o aumento no índice de satisfação subjetiva observado no final deste tratamento, pois reflete a influência da metodologia aplicada na qualidade de vida do paciente.

Estes resultados permitem concluir que a associação dos cuidados terapêuticos reabilitacionais e a aplicação da toxina botulínica permitem melhoras em pacientes hemiplégicos com seqüelas estabelecidas e mesmo a sua reutilização em pacientes já tratados anteriormente, porém não foi possível diferenciar a interferência individual dos dois componentes deste esquema terapêutico.

A outra dificuldade que ainda permaneceu sem resposta é a relação de dosificação entre as duas formas de toxina botulínica tipo A existentes atualmente no mercado brasileiro, sendo desta forma oportuno a realização de novos estudos nesta direção.

CONCLUSÃO

A neurólise química com toxina botulínica associada a um tratamento interdisciplinar reabilitativo, propicia bons resultados em pacientes hemiplégicos com seqüelas estabelecidas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bakheit AM, Thilmann AF, Ward AB, Poewe W, Wissel J, Muller J, et al. A Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled, Dose-Ranging Study to Compare the Efficacy and Safety of Three Doses of Botulinum Toxin Type A (Dysport) With Placebo in Upper Limb Spasticity After Stroke. Stroke. 2000;31:2402-2406.

2. Lianza, S. Consenso Nacional sobre Espasticidade. Diretrizes para diagnósticos e tratamentos. São Paulo, SBMFR, 2001.

3. Lance, JW. Pyramidal and extrapiramidal disorders, in Shahani DT: Eletromyography in CNS Disorders: central EMG. Boston, Butterworth, 1984.

4. Teive HG, Zonta M, Kumagai Y Tratamento espasticidade. Arq Neuro-psiquiatr. 1998; 56(4):852-858.

5. Katrak, PH Cole AM, Poulos CJ, McCauley JC Objective assessment of spasticity, strength and function with early exhibition of dantrolene sodium after cerebro-vascular accident: a randomised, double-blind study. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73:4-9.

6. Gracies JM, Elovic E, McGuire J, Simpson DM Traditional pharmacological treatments for spasticity I. Muscle Nerve. 1997;6(suppl):S61-S91.

7. Francisco, GE & Ivanhoe, CB. Pharmacologic management of spasticity in adults with brain injury. Phys Med Rehabil Clin. North Am. 1997; 8(4):707-31.

8. Lianza, S. Bang G Sung S Peres, P Metodología da neurólise química seletiva na espasticidade de membros superiores em pacientes hemiplégicos. Med Reabil 2000; (54): 19-21.

 

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