Revista Medicina Física e Reabilitação

01/02/2003

Tratamento pela técnica de retroalimentação (Biofeedback) na cefaléia de origem tensional - nota prévia

Cyro Scala de Almeida Jr.*; Christiane Cavalcante Abreu**; Andrea van Arragon***; Ana Cristina M. de

RESUMO

Este trabalho aborda o estudo de um caso de cefaléia tensional tratado no Centro de Reabilitação Dr. Bernard Brucker através da técnica de biofeedback eletromiográfico no músculo trapézio. O protocolo de tratamento foi baseado nos estudos de King (1991) com algumas modificações e composto por nove sessões de 30 ou 45 minutos, incluindo as orientações, avaliação, tratamento e reavaliação, e os resultados encontrados levaram a uma diminuição significativa da duração, freqüência e intensidade das dores.

Palavras chave: Eletromiografia/ métodos, Cefaléia, Braço, Músculos, Movimento

ABSTRACT

This work study a case of tension headache treated in the Rehabilitation Center Dr. Bernard Brucker UNI SANT´ANNA throught the biofeedback treatment in the trapezius muscles. The protocol of treatment was based in study of King (1991) with some modification and composed by nine sessions of 30 or 45 minutes including orientations, evaluations, treatment and reavaluation and the results demonstrated significant reduction in duration, frequency and intensity of the pain.

Key words: Electromyography/ methods, Headache, Arm, Muscles, Movement

INTRODUÇÃO

A decisão de aprofundar o estudo sobre as dores de cabeça tensionais surgiu do interesse da equipe de nosso centro de reabilitação em ampliar os serviços prestados na especialidade de neurologia, visando a implantação de outros protocolos de tratamento com o biofeedback eletromiográfico, cujos benefícios já foram comprovados em estudos anteriores. Segundo Peatfield (1986), cefaléia é a queixa mais comum de dor, sendo o problema médico mais freqüente observado nas clínicas neurológicas (Bakal apud Arena, et al, 1997). Conforme Basmajian (1983) apud King (1991), o tipo mais comum de dor de cabeça é a cefaléia tensional, descrita como sendo uma dor estável, vagarosa, localizada na região occipital ou posterior, podendo, às vezes, estender-se para a região frontal. Geralmente ocorrem de dois a sete dias por semana, com duração de 1 hora e até mesmo o dia todo (Arena, et al, 1997). As aplicações de biofeedback para o tratamento de desordens clínicas são amplas em diversidade e complexidade (Haber et al, 1983). Biofeedback eletromiográfico utiliza instrumentos para ensinar o paciente a direcionar as funções involuntárias do corpo por meio do controle voluntário (Diamond, 1982); é o processo que monitoriza mudanças na tensão muscular, transmitindo-as ao paciente em forma de sons e imagens (King, 1992). Equipamento de biofeedback proporciona aos pacientes observações de respostas fisiológicas que normalmente são impossíveis de serem vistas (Holroyd & Penzien, 1997). Segundo Engel e Rapoff, um estudo de 1990 conduzido por terapeutas ocupacionais apoiou a eficiência do biofeedback para o tratamento das cefaléias em adultos e crianças (King, 1991). Eletromiografia biofeedback é um tratamento promissor para dores de cabeça infantis (Herman & Blanchard, 2002). As dores mais freqüentes tratadas na Terapia Ocupacional incluem as cefaléias, artrite reumatóide, câncer, dores nas extremidades e miofaciais (Engel, 1993). Esses estudos estão sendo incorporados aos programas terapêuticos pelos terapeutas ocupacionais , bem como por outros profissionais da área da saúde (Trombly,1989). O objetivo deste estudo é a verificação da eficácia do biofeedback no tratamento da cefaléia tensional, através do relato de um caso tratado em nosso centro de reabilitação.

Tabela 1


METODOLOGIA

Realizou-se um estudo de caso de um paciente do sexo masculino, 22 anos, solteiro, apresentando história de dor de cabeça do tipo tensional, no C.R.B.B. Utilizou-se o aparelho Neuroeducattor II, fabricado pela Terapeutic Alliances que utiliza um computador com processador duplo para ler e processar sinais, demonstrando-as por meio de gráficos e armazenando os dados coletados. O aparelho capta os sinais eletromiográficos por meio de eletrodos superficiais da marca 3M que estão conectados ao Neuroeducattor. São utilizados dois monitores, um de 14 polegadas onde os dados podem ser modificados de acordo com o desenvolvimento do paciente e, outro de 20 polegadas onde está a apresentação gráfica do feedback para o aprendizado. O programa clínico foi composto por 9 sessões, resumido na tabela 1. Durante a primeira semana de tratamento, na primeira sessão, o paciente recebeu orientações sobre as cefaléias tensionais, o programa clínico, equipamento de biofeedback e, uma demonstração do biofeedback em algum músculo aleatório. Na segunda sessão, foi realizada a avaliação, a coleta de informações referentes à cefaléia com uso da escala de diagnóstico diferencial de dores de cabeça (Sutherland, 1982) e, a classificação das dores de cabeça (Olesen, 1988). A cefaléia foi avaliada quanto ao seu início, duração dos episódios dolorosos e sua freqüência. A intensidade foi verificada pela Escala Analógica da Dor (EVD), cuja escala consiste de uma linha que varia de nenhuma dor até extrema dor (Jensen & Karoly, 1992 apud Neisad et al). Realizou-se a aplicação do protocolo QOLS (Flanagan, 1978; Flanagan, 1982; Burckhardt, et al 1989; Burckhardt, et al 1993); que constitui de 16 itens, com escores variando entre 16 e 112 pontos e, avalia a qualidade de vida do indivíduo. Durante esta sessão, são coletados dados eletromiográficos em quatro posições: sentado com apoio, sentado sem apoio, em pé e em supino. Com base nos dados coletados, foram marcadas as sessões com biofeedback eletromiográfico. Na segunda semana do tratamento, que consistem de duas sessões, foram posicionados eletrodos no músculo trapézio (Figura-1), e, no início de cada sessão, praticou-se três exercícios de respiração profunda. Em seguida, foram adicionados exercícios de contração do músculo trapézio com relaxamento global, no qual o paciente aprende a tensionar a musculatura do trapézio mantendo o corpo relaxado. Durante estas sessões, o paciente foi orientado para praticar ambos os exercícios 3x ao dia em casa. Na terceira semana, foram mantidos os exercícios citados na segunda semana, complementando ao programa, uma atividade funcional com flexão do ombro (Figuras-2), procurando manter o músculo trapézio relaxado durante a atividade. Na prática domiciliar, o paciente mantém os exercícios de tensão do músculo trapézio com relaxamento global uma vez ao dia e, é instruído para realizar exercícios de elevação dos ombros com resistência de thera-band 2x ao dia. Durante a quarta semana de tratamento, aplicam-se todas as atividades conforme a terceira semana, acrescentando exercícios de tensão/relaxamento do músculo trapézio na eletromiografia. Na última sessão, realizou-se a leitura eletromiográfica nas quatro posições, sentado com apoio, sentado sem apoio, em pé e em supino e, a avaliação do relato da cefaléia (duração, freqüência e intensidade). Após o tratamento de biofeedback eletromiográfico, o paciente foi indicado para realizar a fisioterapia de relaxamento muscular (tabela 2) diariamente com duração de 20 minutos e, foi entregue um diário para anotar os episódios das cefaléias entre o tratamento final e a reavaliação. Na sétima semana, com apenas uma sessão, é realizada a reavaliação do caso, realizando a leitura eletromiográfica nas quatro posições conforme visto anteriormente, e a avaliação do relato da cefaléia.

Figura 1


Figura 2


Tabela 2


RESULTADOS

Durante a avaliação, segundo as classificações de cefaléias citadas anteriormente, o paciente apresentou determinadas características das dores de cabeça tensionais. As dores de cabeça tiveram início esporadicamente, aproximadamente dois anos antes de iniciar nosso tratamento, com uma freqüência diária, iniciando no período matutino com duração aproximada de oito horas. A intensidade, de acordo com a EVD, foi de 9,5. Segundo o protocolo QOLS, o paciente apresentou pontuação de 84. Durante os episódios de dores de cabeça, o paciente fazia uso de medicamento - dipirona (40 gotas). Na coleta de dados da eletromiografia inicial em quatro posições, obteve-se os valores vistos na tabela 4. A partir do início do tratamento até a oitava sessão, o paciente apresentou três episódios de cefaléias com duração média de 4 horas e, a pontuação na EVD, apresentou valor 7,0. No protocolo QOLS, apresentou pontuação 97. Através desses dados podemos verificar que houve uma diminuição nos episódios das cefaléias e, os dados obtidos por meio da pesquisa eletromiográfica revelaram uma diferença significativa na contração do músculo trapézio nas quatro posições ao final do tratamento. Durante as três semanas seguintes, foram anotados os episódios das dores de cabeça no diário e, o paciente apresentou dois episódios de cefaléias, com duração de oito horas e, na EVD, apresentou pontuação 6,0. Na reavaliação ainda foi verificada a leitura eletromiográfica nas quatro posições, sentado com apoio, sentado sem apoio, em pé e em supino e, no protocolo QOLS, o paciente teve pontuação de 108, demonstrando uma melhora nas características de qualidade de vida.

DISCUSSÃO

As dores de cabeça podem ser causadas e agravadas pelo estresse e tensão. Por isso, um princípio fundamental no tratamento é ensinar e manter as técnicas de relaxamento. Algumas medidas efetivas visando esse relaxamento são banhos quentes, massagem, exercícios, fisioterapia, meditação, relaxamento e biofeedback (Sutherland, 1983). Nas últimas três décadas, intervenções comportamentais, relaxamento e biofeedback, tornaram-se componentes padrões de abordagem de dor de cabeça tensional e enxaquecas (Penzien et al, 2002). Em nosso estudo de caso utilizamos o biofeedback eletromiográfico associado ao relaxamento muscular para o paciente aprender a controlar a tensão e estresse antes do início das dores de cabeça tensionais. Para Neuchterlein et al 1980, os especialistas no tratamento behaviorista nas dores de cabeça concluíram que o uso de biofeedback eletromiográfico pode promover e mensurar a efetividade do tratamento. (Hudzinski,1983). Os pacientes rapidamente adquirem auto-regulação de habilidades ensinadas pelo treinamento de biofeedback alcançando diminuição das dores (Middaugh & Pawlick, 2002). A combinação do tratamento tradicional, treino de biofeedback e relaxamento produzem melhores resultados na administração das dores de cabeça tensionais (Sutherland, 1983). Nosso paciente apresentou melhoras sintomáticas significativas com essa abordagem e, durante o tratamento, o paciente praticou o relaxamento do músculo trapézio nas atividades funcionais evitando, dessa forma, a sobrecarga de contração durante as atividades da vida diária (AVD's) e atividades da vida prática (AVP's), que é um fator contribuinte para a tensão. Durante a terapia, o paciente precisa aprender a determinar quais são as atividades essenciais para si, de forma que possa evitar o excesso de atividades ao longo do dia e, a postura ideal ao realizar uma atividade. Martin (1983) notou que quando vários músculos contribuem para a dor de cabeça, a redução da tensão em apenas um músculo não é suficiente para um tratamento efetivo com biofeedback eletromiográfico. No estudo realizado, os eletrodos foram posicionados no músculo trapézio para promover a tensão ou relaxamento no músculo, mas, podemos afirmar que este músculo não trabalha de forma isolada. Durante a atividade funcional com flexão do ombro, o paciente aprende como deve realizar uma AVD com a menor contração possível para evitar o estresse e, após o tratamento com biofeedback, o paciente realizou terapia de relaxamento em toda a cadeia muscular de ombro, pescoço e face. Assim, acreditamos que o tratamento das cefaléias tensionais deve ser multiprofissional com abordagem de profissionais da área médica, fisioterapia, psicologia e de terapia ocupacional, e o biofeedback pode ser um importante aprendizado no relaxamento de grupos musculares envolvidos. Em nosso estudo, no entanto, não houve envolvimento do profissional de psicologia, que seria acionado pelo médico se houvesse necessidade. A abordagem por profissional da Terapia Ocupacional com orientações quanto à realização de AVD´s e AVP's também tem importância fundamental; pois a persistência de realização de atividades de maneira inadequada faz com que se perpetuem as tensões musculares e por conseqüência as queixas álgicas (Trombly, 1989). Neste estudo utilizamos o protocolo QOLS, constituído por itens que avaliam o relacionamento do paciente com as AVD's e AVP's. Em nosso estudo de caso os resultados compõem a tabela-3 quanto ao controle de suas crises álgicas e, notamos que houve grande melhora em todos os parâmetros avaliados; e que essa melhora coincidiu com um melhor controle do relaxamento do músculo trapézio (Tabela-4) e com as orientações nas terapias, o que nos leva a crer que o tratamento proposto para esse caso foi efetivo, faltando apenas verificar se esse controle álgico irá persistir com o passar do tempo, pois, na reavaliação, trouxe um pequeno aumento na eletromiografia do músculo trapézio e da duração da crise álgica, o que levou a equipe a reforçar a necessidade de serem seguidas as orientações domiciliares de relaxamento do trapézio.

Tabela 3


Tabela 4


CONCLUSÃO

O biofeedback eletromiográfico associado ao tratamento reabilitacional visando relaxamento e postura adequada na realização das atividades do dia a dia foi eficaz no controle imediato da cefaléia de nosso paciente, mas estudos mais aprofundados e de longo prazo devem ser estimulados utilizando técnicas semelhantes.

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27. Geoffray C Alongamentos para Todos. Prefácios de G. Houllier e C. Daniano. Conselhos do Dr. J. M. Ferret, 2001

Trabalho realizado no Centro de Reabilitação Dr. Bernard Brucker (C.R.B.B)
* Diretor médico do C.R.B.B
** Supervisora Técnica do C.R.B.B. e Professora do Curso de Fisioterapia UNI SANT´ANNA
*** Terapeuta Ocupacional do C.R.B.B.
**** Fisioterapeuta do C.R.B.B.

Data de recebimento do artigo 08/07/02
Data da Aprovação 6/11/02

Contato: Andrea van Arragon
Centro de Reabilitação Dr. Bernard Brucker
Telefone: (011) 62218000 ramal: 296
Email: a.arragon@ig.com.br

 

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