Revista Medicina Física e Reabilitação

01/02/2003

A Dolor lumbar: ¿ sindrome o enfermedad? Low back pain; syndrome or disease?

J.L.Miranda Mayordomo; A.Fuster Puigdomenech

La trascendencia sanitaria, social y económica del dolor lumbar hace paradójicas algunas discordancias existentes en su conocimiento. Es por ello por lo que nos planteamos la disyuntiva: ¿ síndrome o enfermedad?

Como cuestión preliminar parece necesario establecer la diferencia entre el dolor lumbar secundario y el primario. Se entiende por lumbalgias secundarias aquéllas en las que existe una etiología precisa: inflamatoria, como en la espondilitis anquilosante, infecciosa como en las discitis, tumoral, etc. Por el contrario, el dolor lumbar primario, no posee una etiología definida y a lo más que aspira el clínico es a ubicar el foco nociceptivo, tanto en cuanto a su nivel segmentario, como en cuanto al elemento o estructura del segmento móvil vertebral que, por irritaciones mecánicas o neuroquímicas,se erige en responsable de dicho dolor. Es a este dolor primario, también conocido por sus sinónimos (dolor idiopático o mecánico) al que únicamente nos referiremos en el presente trabajo por ser el más común en la clínica cotidiana.

Modelo tradicional de enfermedad.- Según los criterios clásicos contenidos en los textos de patología general, propedéutica y semiología, el término "enfermedad" representa un estado patológico. En él pueden definirse con precisión la etiología, patogenia, fisiopatología y clínica conducentes a un diagnóstico, fundamento de la actual Clasificación Internacional de Enfermedades (C.I.E.- 9), que a su vez permite establecer el pronóstico y la conducta terapéutica. Pero sí tratamos de relacionar este modelo tradicional de enfermedad con el dolor lumbar mecánico nos encontraremos con interrogantes de difícil respuesta:

 ¿Cuál es la noxa desencadenante?.

 ¿Qué camino fisiopatológico lo explica?.¿la sobrecarga funcional, la involución orgánica, la degeneración vertebral, las alteraciones neuroquímicas o circulatorias....?.

 ¿Qué término define mejor el concepto de dolor lumbar? ¿lumbalgia?,¿Low back pain?

 ¿Son concluyentes los protocolos semiológicos utilizados en su manejo: anamnesis, exploración física, exploraciones de imagen, pruebas funcionales raquídeas?

La causa última, mecánica o neuroquímica, sigue siendo controvertida.

La fisiopatología se debate entre los criterios que alteran el normal equilibrio neuromecánico raquídeo y los fenómenos degenerativos propios de la involución vertebral.

La precisión terminológica respecto a un posible diagnóstico, semánticamente tan precaria, conduce a la multisinonimía contenida en la C.I.E.-9.

Los datos semiológicos que pretenden correlacionar las características intrínsecas del dolor con la anatomía regional alterada, evidenciada por las técnicas de imagen (radiología convencional, T.A.C. y R.M.N), y con la propia función vertebral mostrada mediante técnicas neurofisiológicas (E.M.G.) y dinámicas (isocinésia) no alcanzan a coordinar de forma concluyente el trípode de conocimientos (dolor-anatomía-función), indispensable para la correcta interpretación del problema.

Con las reflexiones precedentes procede solidarizarse con la North American Spine Society cuando en 1990 concluía: "No conocemos la causa del dolor de espalda"y, en consecuencia, ratificar las relevantes discordancias existentes cuando tratamos de asimilar el dolor lumbar con el modelo tradicional de enfermedad.

Modelo de enfermedad de Glasgow.- Este concepto del dolor se fundamenta en una interpretación sindrómica, en la que el estímulo nociceptivo es unicamente el "starter" de un proceso que se imbrica con las tres esferas de la personalidad del hombre, la somática, la psicológica o afectivo-emocional, y la intelectual o cognitiva.

Efectivamente, cualquier estímulo nociceptivo que siguiendo las vías anatómicas aferentes del dolor alcanza el cortex cerebral, proyecta sus efectos a nivel somático a través de las características propias de cada tipo de dolor lumbar mecánico, espondilogénico o radicular, y de los síntomas o signos que le definen: celulalgias, contracturas y mialgias, seudoentesopatias, alteraciones sensitivomotoras y de los reflejos osteo-tendinosos correspondientes al nivel metamérico lesional, etc.

El estímulo nociceptivo en cuestión, afecta también a la esfera psicológica. Bien conocidas son las depresiones y somatizaciones que con frecuencia acompañan y modulan al propio dolor lumbar. Ratificando la conocida frase: "El dolor es un comportamiento aprendido", esfera afectivo-emocional de la personalidad cobra decisivo protagonismo en dichas manifestaciones, tanto por la neurofisiología específica del tracto paleoespinotalámico como vía aferente nociceptiva, como por los mecanismos de modulación central de la sensación dolorosa mediante las endorfinas y las encefalinas.

En resumen, puede afirmarse, que mientras la nocicepción es un simple concepto fisiológico, el dolor es un proceso complejo que evidencia los rasgos de la personalidad de quién lo padece. Así, Malrraux se atrevió a afirmar: "Todo hombre se parece a su dolor". Manejo clínico del dolor lumbar mecánico.- Personalmente consideramos que la aceptación del modelo de enfermedad de Glasgow, la utilización terminológica del concepto de síndrome y la interpretación del raquis como una estructura neuromecánica que precisa de un equilibrio funcional, representado de una parte por la resistencia raquídea mecánica individual y de otra por las demandas estáticas o dinámicas generadas en la vida cotidiana de cada individuo, son los pilares en los que debe fundamentarse la conducta clínica del profesional en su manejo del dolor lumbar.

Dicha conducta clínica se fundamenta en tres gestos, la anamnesis, la exploración física y las pruebas complementarias, que en el dolor lumbar mecánico son esencialmente las de imagen y las funcionales. Anamnesis y exploración clínica son actos médicos indispensables que nos orientan no sólo acerca de los aspectos somáticos del dolor, sino también de los afectivo-emocionales que condicionan las manifestaciones dolorosas. Las pruebas de imagen tratarán de ratificar o de rectificar las presunciones que en el ámbito somático hayan sugerido la anamnesis y la exploración física. Por fin, las pruebas neurofisiológicas y las dinámicas contribuirán también al mejor conocimiento de la esfera somática del dolor lumbar.

El manejo clínico del dolor lumbar mecánico deberá, en consecuencia, asentarse en una meticulosa y dirigida anamnesis y en una rigurosa metodología para la exploración física, herramientas ambas al alcance de cualquier establecimiento asistencial de nivel primario o especializado. Las pruebas complementarias, especialmente las funcionales, quedarán en cambio restringidas para instituciones de superior grado de especialización, con medios técnicos más sofisticados, que suelen ser utilizados bien con fines investigadores o bien para valoración de la discapacidad y peritaciones judiciales, tan requeridas en el medio sanitario laboral.

Conclusión.-El dolor lumbar mecánico debe de entenderse como una afección sindrómica cuya realidad se interpreta mejor bajo el modelo de enfermedad de Glasgow, pero cuyo manejo clínico se ejerce de forma más eficiente adoptando las reglas clásicas contempladas por la propedéutica y semiotecnia más tradicionales.

 

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