Revista Medicina Física e Reabilitação

20/05/2003

Ergometria de membros superiores: avaliação do gasto energético e risco de isquemia miocárdica em pacientes amputados

Gabriella S Naves (A), Therezinha R Chamlian (B), Yara Q Confessor (C), Fernando M Mesquita (D), Tur

RESUMO

Grande parte dos pacientes com amputação de membro(s) inferior(es) apresenta uma ou mais comorbidades que constituem fatores de risco para doença coronariana. Há poucos trabalhos na literatura avaliando o risco de isquemia miocárdica e o gasto energético em pacientes amputados não protetizados. Objetivos: Avaliar o gasto energético e o risco de isquemia miocárdica em pacientes amputados. Casuística: Quatorze pacientes com amputação de membro(s) inferior(es), 3 do sexo feminino, 11 do sexo masculino, com idades entre 39-71 anos (média: 54.14 anos) e com causas de amputação diversas. Métodos: Os pacientes foram submetidos a teste ergoespirométrico para a determinação dos seguintes dados: traçado eletrocardiográfico, pico de consumo de oxigênio, limiar anaeróbio, pressão arterial e freqüência cardíaca em repouso, no limiar anaeróbio e no esforço máximo. O cicloergômetro utilizado foi do modelo D 270 TopX T, Tecnogym® . Resultados: 85.8% dos pacientes alcançaram 85% da freqüência cardíaca máxima prevista, sendo o teste positivo para isquemia miocárdica em 8.3% dos casos. O comportamento da pressão arterial mostrou-se hipereativo/hipertensivo em 91.7% dos pacientes. Conclusão: O protocolo utilizado foi eficaz para avaliar o gasto energético e o risco de isquemia miocárdica em pacientes amputados não protetizados. Mais estudos são necessários para avaliar o grau de sensibilidade do teste.

Palavras chave: Amputados, Consumo de oxigênio, Isquemia miocárdica, Ergométrica

ABSTRACT

Most patients with lower extrimetry amputation have one or more associated diseases that represent a risk to myocardial ischemia. There are few scientific articles that avatiate the prevalence of myocaldial ischemia in amputees patients who still haven't been prothetised. Objective: to evaluate the energy cost and the myocardial ishemia risk in amputee patients. Materials and Methods: 14 patiens with lower extremity(ies) amputation(s), 3 women, 11 men, age 39-71 years. After signing a agreement term, the patients undergone an arm ergometry test with the analyse of: eletrocardigram traces, oxygen maximal consumption, anaerobic threshold, blood presssure and heart rate (at rest, maximum output and immediatelly after the test. We used the arm ergometer D 270 Top XT, Tecnogymâ . Results: 85,8% of the patients reached at least 85% of the maximal predicted heart rate (220-age). 8.3% of the tests were positive (presence of ischemia). 91.7% had hipertensive and hiperreative responses. Conclusion: This protocol was efficient to evaluate the risk of myocardial ischemic disease in amputees patients. More studies are necessary to evaluate the sensibility of this protocol.

Key words: Amputees, Oxygen consumption, Myocardial ischemia, Ergometry.

INTRODUÇÃO

Atualmente, as principais causas de amputação de membros inferiores são: insuficiência arterial periférica, trauma, complicações associadas ao diabetes, infecções severas do membro e neoplasia1. Nos EUA 75% das amputações ocorrem em pacientes com mais de 65 anos, sendo 60% delas associadas à vasculopatia periférica. A aterosclerose é a principal causa da insuficiência arterial periférica e a coexistência de doença cardiovascular (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão ou insuficiência coronariana) ocorre na grande maioria dos casos (75%). Há trabalhos evidenciando que a maior causa de mortalidade desses pacientes, a longo prazo, é a doença coronariana (2-4). A própria claudicação intermitente leva ao sedentarismo e consequentemente à obesidade, aumentando ainda mais as chances de ocorrer um fenômeno isquêmico. Sabese também que diabetes mellitus constitui outro fator de risco para doença coronariana (macroangiopatia)(5).

Nem sempre o paciente com amputação de etiologia vascular apresenta sintomas de isquemia coronariana, como dor precordial, tontura, dispnéia ou outro equivalente isquêmico. Fatores como a claudicação, levando ao sedentarismo (menor gasto energético) e a coexistência de diabetes mellitus (neuropatia) podem explicar a ausência dos sintomas isquêmicos. Deste modo, a avaliação inicial do paciente deve incluir, além de história e exame físico detalhados, um eletrocardiograma em repouso (6,7) e de esforço (8,9). Alguns protocolos incluem testes de imagem com tálio endovenoso para aumentar a sensibilidade(10,11). No entanto, o custo adicional desse exame é altíssimo tornando-o muitas vezes inviável em nosso meio. A cicloergometria de membros superiores constitui uma opção de baixo custo e altamente factível para esses pacientes, que não podem ser submetidos ao teste de esforço usual antes de serem protetizados (12,13).

Sabe-se que a marcha de um paciente amputado em uso de prótese demanda um gasto energético bem maior, com um incremento de 25-30% de energia para pacientes com amputação abaixo do joelho e de 65% para pacientes amputados acima do joelho (14-17). Mesmo assim, a protetização de pacientes coronariopatas amputados pode ter sucesso desde que bem monitorada e precedida de reabilitação cardiovascular (18-20).

É muito comum na prática fisiátrica diária nos depararmos com pacientes amputados com várias co-morbidades, além da causa que levou à amputação, sendo encaminhados para o processo de reabilitação, muitas vezes sem uma avaliação adequada do risco inerente aos treinamentos pré e pós protéticos (19).

Raros são os trabalhos na literatura documentando o gasto energético e a monitorização cardíaca durante o esforço em pacientes amputados não protetizados (12,13). Desta forma, este trabalho visa fornecer dados que detectem o risco a que esses pacientes estão submetidos promovendo assim um tratamento reabilitacional mais seguro e programado.

OBJETIVOS

Avaliar o gasto energético e o risco de isquemia miocárdica, através de cicloergometria de membros superiores em pacientes com amputação transtibial ou transfemoral.

MATERIAL E MÉTODOS

A casuística foi constituída de 14 pacientes amputados de membros inferiores selecionados para este estudo através de registros de prontuários do Grupo de Amputações e Próteses (GAP) da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina - Lar Escola São Francisco, durante o ano de 2001. Avaliamos 11 pacientes do sexo masculino (78.5%), com idades entre 39 a 71 anos (média: 54 anos) e 3 do sexo feminino (21.5%) com idades entre 52 a 69 anos (média: 59.3 anos). Os critérios de elegibilidade foram: amputação de membro(s) inferior(es) e estar em programa de reabilitação. Os critérios de exclusão consistiram em: amputação de membro(s) superior(es), dor ou limitação funcional de membros superiores e a presença de alguma contra indicação para a realização de teste ergométrico (febre ou doença sistêmica aguda, infarto agudo do miocárdio, angina instável, miocardite ou pericardite aguda, embolismo recente, tromboflebite, estenose aórtica severa, arritmia ventricular/supraventricular não controlada, pressão arterial em repouso>120mmHg diastólica ou >200mmHg sistólica).

A tabela I relaciona os pacientes de acordo com idade, sexo, ocorrência de bilateralidade, nível e etiologia da amputação e presença de comorbidades, tais como: diabetes mellitus (57%), hipertensão arterial sistêmica (57%), insuficiência coronariana (14.3%), acidente vascular cerebral prévio (14.3%). Do total, 50% dos pacientes apresentavam mais de uma comorbidade.

Tabela 1

M: masculino; F: feminino; Uni: amputação unilateral; Bi: amputação bilateral ; Nível: nível de amputação; TF: transfemoral; TT: transtibial; CDM: complicações decorrentes do DM; DVP: doença vascular periférica; DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensão arterial sistêmica; Insuf Co: insuficiência coronariana; CEC: carcinoma espinocelular; AVC: acidente vascular cerebral; DP: desvio padrão; X: média

Todos os pacientes participantes do estudo foram devidamente informados quanto aos procedimentos que seriam realizados, seus riscos e benefícios e incluídos somente após assinatura do termo de consentimento.

A cicloergoespirometria de membros superiores foi realizada no cicloergômetro modelo D 270 Top XT, Tecnogym®, Itália, com analisador de gases Sensor Medics® Vmax-vision versão 5 e monitorização cardíaca com 12 derivações do eletrocardiograma, analisadas pelo software kit Cardiosoft®. O teste incremental utilizado constituiu-se de um estágio de 2 minutos em repouso e estágios de 2 minutos, com carga inicial de 55W e incrementos de 10 a 20W por estágio, mantendo um ritmo de 60 rotações por minuto (RPM). A altura do banco do cicloergômetro foi ajustada de modo que o manúbrio esternal , os braços e os pedais ficassem na mesma altura. Os pacientes foram fixados ao banco com um cinto na altura da pelve para aumentar a estabilidade. O coto de amputação foi apoiado sobre um banco e o pé contralateral sobre um apoio próprio para os pés. Alguns pacientes com déficit de equilíbrio ou com amputação bilateral realizaram o teste sentados em cadeira de rodas, após adaptação do assento na altura adequada. Os exames foram realizados em uma sala climatizada com ar condicionado,mantendo a temperatura do ambiente em 22oC e supervisionado por dois médicos (cardiologista e fisiatra) e por uma bióloga. As tarefas foram divididas entre os pesquisadores de modo que cada um exercia sempre a mesma função, anulando variações inter-examinadores.

Os seguintes dados foram coletados: traçado eletrocardiográfico em repouso, durante e imediatamente após esforço progressivo, limiar anaeróbio (LA), freqüência cardíaca (FC) no LA, pico de consumo de oxigênio (VO2 Pico), FC no VO2 Pico, FC e pressão arterial (PA) em repouso e durante esforço. A FC foi obtida através de polar e da observação do traçado do eletrocardiograma (ECG). A PA foi obtida com esfigmomanômetro manual no 1,5 minuto de cada estágio. Durante a averiguação da PA o paciente soltava o braço direito do cicloergômetro e continuava movendo o pedal no mesmo ritmo apenas com o braço esquerdo.O teste era interrompido quando o paciente apresentava exaustão, dor precordial, alterações isquêmicas no traçado do ECG, arritmias instáveis, aumento excessivo da PA ou quando diminuía o ritmo 10 RPM por mais de 10 segundos. Logo após a interrupção do teste o paciente era interrogado quanto à sensação de cansaço através do índice de Borg modificado21 (escala 0-10).

RESULTADOS

O quadro I relaciona os sintomas, as medicações em uso, a freqüência cardíaca, a pressão arterial e o resultado do duplo produto dos pacientes na fase pré-teste (em repouso). A grande maioria dos pacientes (71.4%) não apresentava qualquer sintoma cardiológico e 28.6% dos pacientes apresentavam queixas clínicas , sendo 3 com queixa de dor precordial atípica (2 aos esforços e 1 em repouso) e 1 de dispnéia aos esforços. As respostas máximas obtidas durante a cicloergometria (consumo de oxigênio, pressão arterial, freqüência cardíaca, duplo produto) estão resumidas na tabela II. O limiar anaeróbio (LA) foi determinado após a análise dos dados ventilatórios e as respostas fisiológicas encontradas no limiar anaeróbio estão resumidas na tabela III. A frequência cardíaca máxima predita (220-idade), a FC máxima alcançada durante o teste e a sua relação (FC máxima alcançada /FC máxima predita) estão resumidas na tabela IV.

Quadro 1


Tabela 2

ax: potencia máxima; W: watts; Pico VO2: pico de consumo de oxigênio; FC PicoVO2: frequência cardíaca no pico de consumo de oxigênio; BPM: batimentos por minuto; PA Pico VO2: pressão arterial no pico de consumo de oxigênio; DP Pico VO2: duplo produto no pico de consumo de oxigênio; PAS: pressão arterial sistólica; DP: desvio padrão; X: média

Tabela 3

LA: limiar anaeróbio; FCLA: freqüência cardíaca no LA; PALA: pressão arterial no LA; DPLA: duplo produto no LA; LA/VO Max: Porcentagem do pico de consumo de oxigênio no LA

Os motivos de interrupção do teste, a sensação subjetiva de cansaço imediatamente após o teste (pelo índice de Borg21), o comportamento pressórico e a presença ou não de isquemia miocárdica durante o teste estão apresentados no quadro II.

DISCUSSÃO

A reabilitação de um paciente com amputação de membro inferior inicia-se muito antes da prescrição protética. Varias são as etapas a serem cumpridas pelo paciente e pela equipe de reabilitação na fase pré-protética, entre elas citamos: condicionamento físico global, fortalecimento de membros superiores e inferiores (coto de amputação e membro residual), treino de equilíbrio, manutenção da amplitude de movimento e treino de marcha com muletas ou andador. Para que o paciente seja capaz de cumprir essas etapas é necessário que apresente um condicionamento cardiorespiratório não limitante e que não apresente alterações cardiorespiratórias graves desencadeadas ao esforço, tais como isquemia miocárdica, arritmias, elevação excessiva ou queda paradoxal da pressão arterial durante o exercício. Enquadrar um paciente em terapia sem antes avaliarestas variáveis pode ser considerado iatrogênico dependendo das comorbidades que este paciente apresente. Sabe-se que pacientes com doença vascular periférica e/ou diabetes mellitus constituem populações de risco para doença coronariana, devendo portanto ser submetidos a exames de rastreamento para estratificar o risco de isquemia miocárdica.

Tabela 4

FCmax pred: freqüência cardíaca máxima prevista; FCmax alc: FC máxima alcançada; FCmax alc/FCmaxpred: relação entreas FC máximas predita e alcançada; X: média; DP: desvio padrão

Quadro 2

Fadiga Musc: fadiga muscular ; Teste+ Isquemia: teste positivo para isquemia miocárdica; Comportamento da PA: comportamento de pressão arterial; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica

Em nosso meio o custo protético continua bastante elevado, tanto para o paciente quanto para o governo. A prescrição protética para pacientes sem condições clínicas de deambular com a prótese torna-se um custo a mais para o paciente e para a sociedade, sendo que pode ser evitada através de uma avaliação criteriosa do paciente. Caso o paciente seja portador de algum grau de disfunção, cardiorespiratória ou não, pode-se optar por tratá-la (caso isso seja viável) ou por melhorar o condicionamento do paciente antes de iniciar a fase de reabilitação pré-protética que envolva esforço físico. A prescrição de cadeira de rodas constitui uma boa opção nestes casos uma vez que o gasto energético requerido para tocá-la é cerca de 60% menor do que o gasto para deambular com a prótese (para um paciente amputado acima do joelho).

A grande maioria dos estudos sobre gasto energético e risco de isquemia miocárdica em pacientes amputados tem como integrantes pacientes já protetizados (14-17). Estes possuem condições de realizar teste de esforço em esteira ou mesmo em bicicleta, conforme seu grau de adaptação protética, força muscular e equilíbrio. Nesse caso, existem vários protocolos, já consagrados na literatura, que proporcionam um exame com duração suficiente (8-12 minutos) para a obtenção do consumo máximo de oxigênio e que levam o paciente a atingir freqüências cardíacas máximas ou submáximas, ideais para a pesquisa de isquemia miocárdica.

Pacientes submetidos à amputação de membros inferiores e ainda não protetizados tem como opções para a detecção de isquemia miocárdica desencadeada ao esforço basicamente 5 exames: cintilografia miocárdica com tálio (10,22), cicloergometria com o membro residual (23), teste ergométrico tocando cadeira de rodas em esteira especial, holter monitorizando o paciente durante o esforço7,20e cicloergometria de membros superiores12,13,24-28.

A primeira opção identifica áreas de isquemia e áreas com necrose miocárdica através da vasodilatação coronariana provocada pelo tálio, que simula alterações provocadas pelo exercício. Este método se mostrou eficaz, com resultados comparáveis a métodos mais invasivos como o cateterismo, em relação à sensibilidade, no entanto o seu alto custo e a escassez de centros diagnósticos completos tornam esse exame não ideal para estratificação de risco em pacientes amputados em nosso meio. Além disso, a cintilografia miocárdica não permite a associação da espirometria para predizer o consumo máximo de oxigênio.

A cicloergometria com o membro residual é limitada para os pacientes que apresentam equilíbrio e força muscular suficientes, uma vez que manter uma bicicleta em movimento constante com apenas um membro exige destreza até mesmo de pacientes sem patologias osteomusculares.

As desvantagens do teste de esforço em cadeira de rodas em esteira especial são: alto custo da esteira, grande espaço necessário e difícil controle dos parâmetros (principalmente pressão arterial e velocidade da cadeira).

O uso do holter associado ou não à telemetria é uma boa opção diagnóstica visto que monitoriza o paciente em suas atividades diárias (em repouso ou esforço), mas não permite a avaliação do consumo máximo de oxigênio ou do limiar anaeróbio ( não é um teste incremental). A escolha da cicloergometria de membros superiores como método para avaliação de isquemia miocárdica e gasto energético baseou-se principalmente nos seguintes fatores: fácil execução mesmo em pacientes com déficit de força muscular e equilíbrio em membros inferiores, baixo custo, pode ser acoplado com a espirometria, permite a realização de testes incrementais, com cargas de esforço crescentes, para a obtenção do limiar anaeróbio e pico de consumo de oxigênio, utiliza a musculatura recrutada para a maioria das atividades de vida diária (AVDs) e para o uso de muletas durante a marcha, simulando assim situações de esforço diário comuns para um paciente com amputação de membro inferior e não protetizado.

Em relação às desvantagens do método eleito para esse estudo podemos citar: alto grau de fadiga de membros superiores, necessidade de estímulo verbal contínuo para que o paciente não pare ou diminua o ritmo de pedalada antes de atingir o pico de consumo de oxigênio, dificuldade técnica para averiguar a pressão arterial (paciente pedala apenas com um braço durante cerca de 10 segundos), escassez de protocolos consagrados na literatura, interferências no traçado do eletrocardiograma.

A associação de dois objetivos (avaliar gasto energético e risco de isquemia miocárdica) para um mesmo método diagnóstico limitou a aplicação neste estudo de protocolos de cicloergometria de membros superiores já existentes. Travers (12) realizou estudo com protocolo distinto com pausas maiores entre os estágios. As pausas tiveram como vantagem a captação de um traçado eletrocardiográfico sem interferências, no entanto tornaram o teste inviável para a detecção do limiar anaeróbio. Em nosso meio, Haddad (29) avaliou portadores de diversas deficiências físicas através de um cicloergometro adaptado para membros superiores em um protocolo intervalado com estágios de 3 minutos de exercício intercalados com 1 minuto de pausa ativa. Foram realizados incrementos de 20-25W e a velocidade usada variou de 69 a 95 RPM. Este protocolo também não realizou medidas diretas de consumo de oxigênio, mas colocou em evidência a cicloergometria de membros superiores como um meio alternativo na avaliação de parâmetros cardiocirculatórios em indivíduos com limitações.

O protocolo utilizado neste estudo escolheu como velocidade padrão 60 RPM. Esta velocidade foi utilizada na maioria dos protocolos já existentes pois leva a fadiga muscular mais tardia, permitindo um teste de duração mais prolongada. As cargas utilizadas durante o teste foram impostas pelo cicloergômetro que, por portar um sistema eletromagnético, determina uma carga fixa de acordo com a RPM imposta pelo paciente. Assim, se o paciente mantiver uma RPM de 60, a carga aumenta automaticamente para 55, 65, 75 e 95W a cada 2 minutos. Tal incremento foi acompanhado de um aumento do consumo de oxigênio em todos os pacientes que mantiveram o cicloergômetro em 60 RPM e foi possível assim determinar o limiar anaeróbio de todos os pacientes. Além disso, apenas dois pacientes (14.2%) não alcançaram uma freqüência cardíaca maior ou igual a 85% da freqüência cardíaca máxima predita para a idade (220-idade), sendo o teste conclusivo para a presença ou não de isquemia em 85.8%. Em média, a relação de FC máxima alcançada em relação à FC máxima predita foi 91%.

Entre os pacientes que alcançaram 85% da freqüência cardíaca máxima, um (8.3% da amostra) apresentou teste positivo para isquemia miocárdica. A porcentagem de testes positivos foi pequena se comparada a outros estudos com uma casuística constituída apenas por pacientes idosos e com vasculopatia (12,13). Isso pode ser explicado pela amostra heterogênea do presente estudo, que englobou 14.2% de pacientes com etiologia traumática e 5% com etiologia infecciosa (osteomielite). Além disso, a sensibilidade do teste (que não foi avaliada por não ter sido feita a comparação com o padrão ouro) pode ser baixa.

O paciente que apresentou teste positivo referia como queixa pré-teste dor precordial atípica não relacionada com o esforço físico. Ele foi submetido a cineangiocoronariografia que evidenciou lesão severa em três artérias coronárias, sendo encaminhado para realizar revascularização miocárdica.

O comportamento hiperreativo/hipertensivo da PA sistólica e diastólica durante o teste reflete as alterações fisiológicas que ocorrem em exercícios com os membros superiores (30,31). A maior elevação do duplo produto em exercícios com membros superiores quando comparado a exercícios com membros inferiores em uma carga fixa pode ser explicada pela diminuição do volume sistólico em exercícios com braços, levando à taquicardia compensatória. Além disso, a contração isométrica mantida e a ausência de vasodilatação em membros inferiores leva a níveis pressóricos mais altos.

Sabe-se que o consumo máximo de oxigênio para exercícios com membros superiores (VO2 Max mmsup) corresponde a 64-80% do consumo de oxigênio para exercícios com membros inferiores (VO2 Max mminf) em pacientes não amputados30. Não há até o momento estudos que comparem o VO2 Max mmsup com o VO2 Max mminf em pacientes amputados.

Pollock e colaboradores (28) em um estudo com cicloergometria de membros superiores pedalada com uma intensidade de 80-85% da freqüência cardíaca máxima observaram um VO2 max médio de 23.3 ml.kg-1.min.-1 em pacientes normais e 20.5 ml.kg-1.min.-1 em pacientes com algum grau de deficiência. Magel e colaboradores (32) e Stamford (33) obtiveram valores maiores (33.9 e 36.9 ml.kg-1.min.-1, respectivamente). Ambos os trabalhos foram integrados por voluntários jovens e normais. A comparação dos resultados não tem grande valor pois a metodologia e a casuística dos trabalhos diferem muito, refletindo a ausência de protocolos consagrados na literatura quando se trata de exercícios com membros superiores.

Quando a avaliação do VO2 max é feita em pacientes amputados a literatura é ainda mais pobre e divergente em metodologia. Kavanagh e Shephard (13) avaliaram pacientes idosos (>65 anos) com um protocolo utilizando um cicloergômetro de membros superiores mantendo uma velocidade de 60 RPM com carga inicial de 15-40 W e carga final de 50-75W. Apenas 8 entre 27 pacientes finalizaram o teste e a média do VO2 max foi 17.4 ml.kg-1.min.-1. Wu e colaboradores (34) descreveram a avaliação de uma paciente de 41 anos com amputação bilateral, submetida ao teste ergoespirométrico com cicloergômetro de membro superior tocado em uma velocidade de 50-70 RPM, com incrementos de 10W por estágio, atingindo um VO2 max de 17.25 ml.kg-1.min.-1.

No presente estudo observamos um pico de consumo de oxigênio de 17 ml.kg-1.min.-1(média). Este valor é menor do que a média encontrada em estudos envolvendo pacientes não amputados e muito próxima a média encontrada em estudos com pacientes amputados, demonstrando boa correlação com os escassos dados existentes na literatura. Como limitações deste trabalho podemos citar: pequeno número de pacientes, agrupamento de pacientes com patologias, sexos e com causas de amputação diversos, efeito aprendizado não anulado (o teste foi realizado apenas uma vez para cada paciente) e não realização de um teste padrão ouro (ex: cateterismo) para comparação dos dados.

CONCLUSÃO

O protocolo com cicloergoespirometria utilizado foi eficaz para avaliar o gasto energético e o risco de isquemia em pacientes com amputação de membro(s) inferior(es). São necessários outros estudos para determinar o grau de sensibilidade deste exame e sua correlação com a ocorrência de fenômenos isquêmicos.

Autores
A - Médica Fisiatra, ex-residente de Medicina Física e Reabilitação da DF do DOT-UNIFESP-EPM
B - Médica Fisiatra, Doutora em Medicina, Chefe do Grupo de Amputações e Próteses da DF do DOT - UNIFESP- EPM / LESF
C - Bióloga do Departamento de Fisiologia da UNIFESP - EPM / CEMAFE, Mestre em Biologia Molecular
D - Médico cardiologista, Pós-graduando nível mestrado do Setor de Ergometria e Reabilitação da Disciplina de Cardiologia do Departamento de Medicina da UNIFESP/EPM
E - Professor adjunto do Departamento de Fisiologia da UNIFESPEPM, Coordenador do Centro de Estudos da Atividade Física e do Esporte (CEMAFE)
F - Médico Ortopedista e Fisiatra, Livre-Docente, Chefe da DF DOT-UNIFESP-EPM e Superintendente Geral do LESF. Trabalho realizado na Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (DF-DOT-UNIFESP-EPM) / Centro de Reabilitação Lar Escola São Francisco (LESF) e no Centro de Estudos da Atividade Física e do Esporte (CEMAFE).

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