Revista Medicina Física e Reabilitação

14/06/2004

Avaliação da qualidade de vida em pacientes amputados de membros inferiores

Ana Lúcia Aquino Vidal, Caroline Coimbra Santos, Samara Nishimaru, Therezinha Rosane Chamlian, Danil

o Masiero INTRODUÇÃO
As equipes de cirurgia e de reabilitação buscam conti-nuamente desenvolver procedimentos, equipamentos e
treinamentos para otimizar os resultados do tratamento e para possibilitar que os pacientes atinjam um status funcional próximo aquele anterior a amputação.
Vários autores têm publicado artigos científicos sobre
avaliação funcional, prognóstico de marcha com próteses e saúde relacionada à qualidade de vida em pacientes amputados. Entretanto, poucos são os métodos que quantificam sistematicamente as melhoras funcionais e até o momento, não há consenso sobre quais escalas ou instrumentos utilizar para este grupo de pacientes.
Quando o tema estudado é a Qualidade de Vida (QV), maior é a dificuldade encontrada, dadas as dimensões que esta variável pode incluir: saúde, cultural, psicológica, interpessoal, espiritual, financeira, temporal e filosófica.
O "Prosthetic Profile of the Amputee" (PPA) é um
questionário completo, porém longo e, apesar da repro-dutibilidade e validade comprovadas, não define um escore para as questões analisadas.
Este questionário foi utilizado em outras duas pesquisas realizadas com amputados unilaterais e os autores comprovaram que a maioria dos pacientes usava suas próteses diariamente e que havia correlação significante entre a adaptação à amputação e à prótese e nível de amputação ao uso da prótese
dentro e fora de casa. Presença de alterações degenerativas articulares no membro contralateral foi relacionada negativamente ao uso da prótese mas, para atividades externas, câimbras musculares e feridas foram os fatores limitantes. Demora na protetização, treinamento prolongado, problemas cardíacos ou respiratórios e dor crônica no coto foram significativamente relacionados ao desuso.
O questionário de Houghton soma os escores de 12 itens e identifica um escore igual a 9 como "reabilitado". Refere-se ao uso das próteses, mas não à qualidade da marcha e suas propriedades psicométricas (reprodutibilidade e validade) não
foram referidas.
A versão mais recente do "Functional Independent Measure (FIM)" foi utilizada em estudo realizado para determinar o valor do seu escore como indicador prognóstico para uso de prótese em amputados de membros inferiores. Os autores comprovaram
que o escore da admissão não seria indicado para predizer o sucesso da reabilitação protética e que apenas o sub-escore motor, no momento da alta, correlacionava-se com o uso da prótese.
Nível de amputação, idade e comorbidades tinham uma
correlação significante com o uso da prótese.
O "Medical Outcomes Study: Short Form 36 - SF36" foi
utilizado em pacientes com amputação transtibial unilateral pós-traumática . Os autores relataram que em três das quatro categorias de saúde física: função física, limitações na vida real devidas à saúde física e dor, os amputados tinham escores estatisticamente baixos quando comparados aos adultos saudáveis de mesma faixa etária. Entretanto, não encontraram diferenças significativas nos aspectos emocionais, sociais, mentais ou percepção da saúde.
O "Prosthesis Evaluation Questionnaire" (PEQ)é composto por 10 escalas que avaliam: função da prótese (uso, saúde do membro residual, aparência), mobilidade (marcha e transferências), aspectos psico-sociais (percepção, frustração e peso social) e bem estar e satisfação.Os autores comprovaram suas propriedades psicométricas e sua utilidade para avaliar as próteses e a QV de pacientes amputados protetizados.Outro estudo utilizando o PEQ com 60 amputados transtibiais por vasculopatias, com ou sem diabetes, demonstrou que, inversamente ao esperado pelos especialistas em Reabilitação, a maioria das queixas dos pacientes estava relacionada aos aspectos psico-sociais. Os autores concluíram que os resultados foram valiosos e que deveriam servir de ponto de referência para avaliação de outras mensurações em busca do aperfeiçoamento dos métodos.
O "Reintegration to Normal Live Index-RNL" é composto
por 11 questões que avaliam oito áreas relacionadas às atividades de vida diária e três áreas relacionadas à percepção de si mesmo.
Foi utilizado em estudo com 42 amputados idosos para identificar os fatores que afetam a reintegração a vida normal (mobilidade, auto-cuidados, trabalho, recreação, atividades sociais, relacionamentos, autonomia social e percepção de si próprio).
Os autores demonstraram que mobilidade na comunidade,
trabalho e recreação foram os fatores que interferiram
negativamente na reintegração a vida normal e concluíram que os esforços da reabilitação visando mobilidade em casa e ajustes psicológicos foram satisfatórios.
A correlação entre os resultados do "Rivermead Mobility Index" e o "Barthel Index" , no momento da alta hospitalar, foi utilizada em um estudo prospectivo realizado para predizer o potencial de reabilitação e os fatores prognósticos de 144
amputados transfemorais por alterações vasculares. Os autores observaram que a idade avançada foi o fator prognóstico que interferiu negativamente nos resultados e que a ausência de distúrbios vasculares no coto de amputação e o início precoce da reabilitação, correlacionou-se positivamente na eficiência da mobilidade. Concluíram que fatores prognósticos relevantes podem ser identificados no início do tratamento de reabilitação.Em estudo realizado para identificar as variáveis que
poderiam ser usadas para prognosticar os resultados funcionais em pacientes amputados de membros inferiores, os autores utilizaram medidas objetivas-marcha ou mobilidade em cadeira de rodas por uma distância pré-determinada e através da "Katz Activities of Living Scale" e medidas subjetivas-o paciente qualificava sua saúde em excelente, boa, regular ou ruim e respondia a uma escala que analisava como os sentimentos positivos sobre a vida podiam superar os sentimentos negativos.
Demonstraram que a habilidade para realizar AVD era o mais importante fator preditivo de QV.
Um estudo realizado para comparar a QV, a satisfação pessoal e a espiritualidade entre dois grupos de pacientes - 72 com câncer de pulmão ou próstata e 136 em reabilitação por lesão medular, amputação ou poliomielite - concluiu que a espiritualidade mostrou uma forte associação com a satisfação pessoal e a QV e foi um significante preditor de satisfação pessoal
entre os pacientes em reabilitação. Fatores como idade, estado civil e trabalho mostraram associação com a QV.Outro estudo realizado para examinar o conceito de imagem corporal em 56 amputados, com diferentes níveis e etiologias de amputação, demonstrou haver uma relação positiva entre
imagem corporal e o nível de participação em atividades físicas e esporte.Um estudo comparativo entre 408 pacientes com câncer - 66 submetidos à amputação e 342 submetidos a cirurgias reconstrutivas - não demonstrou diferenças significativas na habilidade para andar, subir escadas, dirigir automóvel, participar
de atividades esportivas ou trabalhar entre os dois grupos. Os pacientes amputados não apresentaram mais ansiedade, dependência as drogas, depressão, distúrbios do sono ou limitações no desempenho sexual que o grupo de não amputados. Os pacientes amputados tiveram mais filhos e menos problemas menstruais; entretanto, estavam menos satisfeitos com seus status funcionais nas faixas etárias mais jovens.O "Amputee Mobility Predictor (AMP)" foi desenvolvido para
medir o potencial de marcha de pacientes com e sem próteses e seus autores comprovaram suas propriedades psicométricas e sua aplicação para medidas objetivas da função de locomoção.
Como a prática da Medicina Física e Reabilitação sustenta-se na redução do grau de dependência funcional e na otimização dos potenciais residuais, em busca da melhora da QV, a mensuração desta variável se impõe e servirá de instrumento de avaliação de nossos resultados.
Pelo exposto, os autores realizaram estudo qualitativo
experimental visando avaliar os fatores que interferem na QV de pacientes amputados de membros inferiores pertencentes ao Grupo de Amputações e Próteses (GAP) do Lar Escola São Francisco (LESF).
MATERIAL E MÉTODOS
Nossa amostra é constituída por 24 pacientes amputados
de membros inferiores em atendimento fisioterapêutico no GAP- LESF: 15 homens e 09 mulheres, com idade média de 55,8 anos (mínima de 27 e máxima de 83 anos). Dezenove pacientes tinham amputações unilaterais, sendo 17 transfemorais e 02 transtibiais; cinco pacientes tinham amputação bilateral (03 transfemoral, 01 transtibial e 01
assimétrica). As etiologias das amputações foram: 58,3% decorrentes de vasculopatias, com ou sem Diabetes Mellitus, 33,3% conseqüentes aos traumas, 4,2% devidas aos tumores e 4,2% devidas à hanseníase ou infecção. Relacionando-se os níveis com as etiologias das amputações, observamos que das
17 amputações transfemorais unilaterais, 11 eram conseqüentes as vasculopatias (64,7%), 03 aos traumas (17,6%), 02 às infecções (11,8%) e 01 por seqüela de hanseníase (5,9%). Das 02 amputações transtibiais unilaterais, 01 foi devida a trauma e outra a tumor. Dos 05 pacientes com amputação bilateral, 03 com nível transfemoral foram vítimas de trauma; 01 com nível transtibial e o outro paciente com nível assimétrico (perna E/coxa D) tiveram as amputações por problemas vasculares.
Relacionando-se as idades com os níveis de amputação,
observamos que a média de idade dos amputados unilaterais transtibiais era 67,5 anos e dos transfemorais era 58,2 anos.
Dos pacientes com amputação bilateral, o de nível transtibial tinha 48 anos; a idade média daqueles com nível transfemoral era 36 anos e aquele com nível assimétrico tinha 60 anos.
Relacionando-se as idades com as etiologias das
amputações, observamos que a idade média dos amputados
por alterações vasculares era 69,9 anos e dos amputados por trauma era 44,4 anos.
O intervalo médio de tempo decorrido entre a amputação e o início da reabilitação foi de 15,2 meses (mínimo de 02 meses e máximo de 74 meses).
Quinze pacientes estavam na fase pré-protética (62,5%):08 utilizavam cadeiras de rodas e 07 muletas axilares para auxílio da locomoção. Nove pacientes estavam em treino com a prótese (37,5%) sendo que 04 utilizavam muletas axilares, 02 muletas canadenses e 03 cadeiras de rodas.
Quanto ao estado civil, 13 eram casados (54,1%), 04 eram solteiros (16,7%), 03 eram viúvos (12,5%) e 04 eram separados ou divorciados (16,7%).
Quanto à procedência, 13 (54,1%) eram da região sudeste,10 (41,7%) das regiões norte e nordeste e 01 (4,2%) da região sul do Brasil. Três (12,5%) pacientes eram analfabetos, 14 (62,5%) não completaram e 04 (12,6%) completaram o primeiro
grau, 01 (4,1%) tinha o segundo grau incompleto e 02 (8,3%)completaram o segundo grau.
Antes da amputação, 16 pacientes (66,6%) trabalhavam
com remuneração, 04 (16,7%) já eram aposentados e 4
(16,7%) realizavam as tarefas de casa sem remuneração
(prendas do lar).
Após a amputação, 08 pacientes (33,3%) estavam
desempregados, 11 (45,8%) foram aposentados, 01 (4,2%)
recebia auxílio doença do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) e as 04 (16,7%) prendas do lar continuaram realizando algumas tarefas de casa.
Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido,os pacientes amputados de membros inferiores pertencentes ao GAP-LESF foram incentivados a participar, através de relatos livres de suas queixas ou limitações para a realização
das atividades da vida diária (AVD) e da vida prática (AVP),da locomoção, dos aspectos emocionais e sociais, inclusive dificuldades nas fases da reabilitação. Para isto, cada paciente recebeu 01 bloco de anotações e 01 caneta e todos foram
orientados a escrever (ou pedir que alguém escrevesse)
todas as dificuldades apresentadas ao longo do dia. Tal procedimento foi realizado durante 07 dias e ao final deste prazo, as anotações foram entregues aos pesquisadores. A coleta dos dados foi realizada no período de Junho a Dezembro de 2002.
RESULTADOS
Após análise das anotações, foram registradas 131 queixas,sendo estas agrupadas em 9 domínios, como ilustra o quadro I.
DISCUSSÃO
Baseados no conceito multidimensional de qualidade de vida e compreendendo como as diferenças individuais afetam a avaliação desta variável, os autores realizaram este estudo experimental, não induzido, visando identificar quais eram os fatores, na interpretação livre dos nossos pacientes, que
interferiam negativamente em suas vidas.
Para a melhor compreensão dos resultados, a caracterização da nossa amostra é fundamental: tem composição heterogênea, com predomínio de adultos, do sexo masculino, com amputações transfemorais de etiologia vascular, não protetizados e com longo intervalo de tempo decorrido entre a amputação e o início da reabilitação no LESF. A maioria dos
pacientes é casada, procedente da região sudeste, com o primeiro grau incompleto e está desempregada ou aposentada por invalidez após a amputação.
Conforme já demonstrado por vários autores 5,6,9,15,18,24,25 , o nível mais proximal de amputação, a demora no início do tratamento e da protetização aliados aos aspectos psico-sociais
(baixa escolaridade e desemprego) estão relacionados aos piores prognósticos de reabilitação e, conseqüentemente, na percepção da QV.
Observamos que o maior número de queixas (77 ou
58,8%) foi relacionado aos aspectos físicos da amputação:locomoção, transferências, AVD/AVP, trocas posturais e dor.
Em relação à locomoção, domínio com maior número
de queixas (39 ou 29,8%), não foi possível obter dados
sobre a qualidade da marcha, à semelhança de outros
trabalhos 7,13,18,19,23 .
Observamos apenas cinco queixas a respeito das trans-ferências,totalizando 3,8% dos resultados.
De acordo com outros autores 13,18 , a idade avançada e os fatores emocionais (insegurança, medo de cair) influenciam negativamente na realização dessas atividades.
Vinte e seis queixas (19,8%) referiram-se à dificuldade para realizar AVD/AVP. Conforme já demonstrado por outros autores 19,20,23 , ter habilidade para executar essas tarefas é um
dos fatores que contribui para o bem estar e a QV.
Não encontramos nenhum artigo que se referia,
especificamente, às trocas posturais, citadas em nosso estudo seis vezes (4,6%). É lógico supor que dificuldades para ficar em pé, movimentar-se na cama, sentar e levantar são altamente incapacitantes e interferem negativamente na avaliação da QV,
principalmente de pacientes recém amputados que estão
iniciando o tratamento de reabilitação.
Apenas uma queixa foi relacionada à dor no coto (0,76%) e, contrariando os achados de outros autores 26 , nenhum paciente referiu dor fantasma, fator indicado freqüentemente como responsável pelo insucesso da reabilitação do amputado.
Constatamos que 54 ou 41,2% das queixas foram relacionadas aos aspectos psico-sociais: social, emocional, lazer e laboral.
No domínio social observamos doze queixas (9,2%) e a
dependência foi o fator mais citado. Este aspecto foi analisado por vários autores 13,15,19 e existem divergências sobre a real capacidade de reintegração social do paciente amputado. Em nosso meio, há carência de informação de boa qualidade a esse
respeito.
Quanto aos aspectos emocionais, constatamos que 19,8%
das queixas referiam-se à baixa auto-estima (inferioridade, vergonha, arrependimento) e ao medo (de cair, da solidão e da violência) e equipararam-se aquelas relacionadas as AVD/AVP e aproximaram-se das que se referiam à locomoção. Estes resultados corroboram a necessidade de assegurar ao paciente
amputado atendimento multiprofissional com intervenções continuadas do serviço social e da psicologia.
Alguns trabalhos 13,19,21 relacionam a QV com a sensação de bem estar, porém, este termo não foi utilizado por nenhum de nossos pacientes.
Aspectos relacionados ao lazer foram citados sete vezes (5,3%) e envolviam o desapontamento por não conseguir jogar futebol, andar de bicicleta ou tomar banho de mar.
Outros autores 15,22,23 já demonstraram que a prática de atividades físicas, mesmo com finalidades recreativas, melhora a capacidade funcional, a integração social, a auto-estima
e, portanto, a QV.
Observamos nove queixas (6,9%) relacionadas ao domínio
laboral e acreditamos que esta baixa incidência seja devida a média de idade da nossa amostra e pelo fato de um terço de nossos pacientes já serem aposentados ou não receberem remuneração, mesmo antes da amputação.
Em estudos com populações mais jovens 15,23 , demonstrou-se a dificuldade para se conseguir um novo emprego ou mesmo para retornar a função que exerciam antes da amputação.
Nenhum de nossos pacientes incluiu problemas de
sexualidade ou fez referência à religião em seus relatos, diferindo dos achados de outros autores 22,23 .
Apesar do grande número de instrumentos de
investigação de saúde relacionada à QV desenvolvidos para pacientes amputados, não identificamos um que pudesse ser utilizado nas diversas faixas etárias e para diferentes níveis e etiologias de amputação ou mesmo nas distintas fases da reabilitação.
Não encontramos, também, questionários que analisassem
ao mesmo tempo todos os aspectos envolvidos na QV: físico (locomoção, transferências, AVD/AVP, trocas posturais, presença de dor no coto ou fantasma), social, emocional (imagem corporal,auto-estima, medo, depressão), lazer (diversão ou prática de esportes), laboral e espiritualidade.
Embora os aspectos físicos tenham predominado,
demonstramos que os fatores psico-sociais interferem
negativamente na percepção de qualidade de vida dos
pacientes amputados e estes resultados devem servir de
referência para a implantação de novas estratégias nos
programas de reabilitação.
CONCLUSÃO
A quantidade de queixas associadas aos fatores psico-sociais foi elevada (41,2%) demonstrando a necessidade de aperfeiçoamento dos nossos próprios métodos.
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