Revista Medicina Física e Reabilitação

24/05/2007

Avaliação do tratamento da espasticidade com toxina botulínica tipo a em pacientes institucionalizados por incapacidades do sistema nervoso central

Karina Pavan 1, Annie Araújo Alves2, Martim Pinto Garcia Bordini2, Sérgio Lianza3, Sueli Pires4

Introdução

A espasticidade é uma das principais causas de incapacidade entre pacientes acometidos por lesão no Sistema Nervoso Central (SNC) resultando em limitações funcionais evidentes principalmente na realização das atividades da vida diária (AVD´s). Definida como, "resistência dependente da velocidade ao estiramento passivo de um músculo com reflexos tendíneos exacerbados", tem influência direta no processo de reabilitação contribuindo muitas vezes para um pobre prognóstico de recuperação (1, 2, 3, 4, 5).

Desde o início da década de setenta, a aplicação da toxina botulínica tipo A (TBA) com o objetivo de reduzir a hiperatividade dos músculos envolvidos, vem sendo considerada como procedi mento alternativo de tratamento. Com isso tem aumentado a variedade de pesquisas que demonstram sua eficácia no manejo da espasticidade (6, 7, 8, 9, 10, 11, 12).

Atualmente estudos demonstram o benefício da TBA associada à reabilitação no tratamento da espasticidade quanto à redução do tônus muscular, dor e melhora da função (9, 13, 14, 15, 16).

Indivíduos acometidos por danos neurológicos representam uma parcela significante da população de pacientes institucionalizados, sendo que a presença de múltiplas incapacidades após alta hospitalar, perda da capacidade de deambulação, idade avançada, status financeiro e qualidade de vida desfavorável são considerados fatores importantes na indicação da institucionalização (17, 18, 19, 20).

Estudos denotam que com a permanência prolongada em instituições os pacientes podem apresentar redução da funcionalidade e incapacidades, o que é agravado pela limitação da prática de exercícios físicos. A presença de doenças crônicas e depressão é abordada como fator que resultaria em aumento das incapacidades funcionais, redução do auto-cuidado, morbidade e mortalidade (2, 12, 21, 22, 23). Pesquisas subsequentes evidenciam a importância da terapia física nessa população com melhora na funcionalidade (2, 24, 25).

O tratamento com TBA implica em alto custo monetário e são necessários experimentos que justifiquem sua aplicação nesse grupo de pacientes (26).

No entanto faz-se importante a menção sobre a escassês de estudos que verifiquem o benefício do tratamento de TBA e reabilitação na redução do tônus muscular e melhora da função em pacientes institucionalizados.

A presente pesquisa tem como objetivo verificar os benefícios da aplicação de TBA associada à reabilitação no tônus muscular e funcionalidade de pacientes institucionalizados acometidos por lesão no SNC.


Material e Métodos

Foram analisados 23 prontuários clínicos de pacientes institucionalizados no Hospital da Retaguarda Dom Pedro I da cidade de São Paulo, que participaram do atendimento à espasticidade com TBA, no mês de abril de 2004.

Os critérios de inclusão foram: prontuários de pacientes institucionalizados com espasticidade há mais de 1 ano que participaram de todo o programa com TBA.

Para avaliação do grau de espasticidade foi utilizada a Escala de Ashworth (Anexo 1); e para o grau de independência funcional, a Medida de Independência Funcional (MIF) (Anexo 2).





A Escala de Ashworth, validada internacionalmente quanto à sensibilidade e confiabilidade, trata-se de uma avaliação do grau da espasticidade variando de 1 a 5 conforme sua influência na ADM. Já a MIF, avalia o nível de capacidade funcional do indivíduo utilizando contagem que varia de total assistência (1) à independência completa (7) com score total de 126 e mínimo de 18 pontos.

Os pacientes foram submetidos à aplicação de TBA de acordo com o peso, massa muscular e idade, e encaminhados ao serviço de reabilitação local, a qual incluiu fisioterapia segundo o conceito Bobath e terapia ocupacional com treina-mento de atividades específicas. Foram realizadas sessões diárias por 90 dias respeitando o período mínimo de ação da TBA, e após o mesmo, realizado reavaliação para comparação de achados.

Análise estatística

Os dados foram apresentados como médias ± desvios-padrão ou como valores percentuais quando necessário. Os efeitos da aplicação intramuscular da TBA associada á reabilitação foram analisados através do teste não-paramétrico de Wilcoxon.

Valores de p < 0.05 foram aceitos como sendo estatisticamente significantes.


Resultados

Seis dos 23 pacientes foram excluídos da análise estatística: 4 não realizaram aplicação de TBA devido a alterações clínicas que contra-indicavam o procedimento e 2 receberam alta hospitalar antes da segunda avaliação.

Foram incluídos 17 pacientes na pesquisa, sendo 16 do sexo masculino e 1 do sexo feminino, com idade média de 56.4 ±

11.5 anos. Quatorze com diagnóstico clínico de Acidente Vascular Cerebral (AVC), dois de Traumatismo Crânio-Encefálico (TCE) e um de Adenoleucodistrofia (ADN). Oito apresentaram hemiplegia á esquerda (HE), oito hemiplegia à direita (HD) e um tetraplegia (TETRA), sendo que 15 utilizavam cadeira de rodas para locomoção, um realizava marcha terapêutica e um marcha domiciliar (Tabela 1).



A dosagem total de TBA variou entre 50 a 300 U com média de 191.1 ± 68, tendo como média de músculos aplicados 9.1 ± 3.7 (mínimo 3 e máximo 15 por pessoa).

Os resultados das avaliações realizadas no pré e pós-tratamento são mostrados na Tabela 2. Houve redução significante no tônus muscular segundo a Escala de Ashworth, com valor médio inicial de 3.9 ± 1.1, mediana de 4.0; e final, 3.4 ± 1.2, mediana de 3.0 (p = 0.016) (Figura 1). Na Medida de Independência Funcional houve melhora significante após 3 meses de tratamento. O valor médio inicial foi de 52.5 ± 25.1, mediana 58; e final 58.0 ± 25.9, mediana 61 (p = 0.021) (Figura 2).








Discussão

No presente estudo 82% dos pacientes apresentaram espasticidade secundária ao AVC. Chiodo et al 1992, em um experimento sobre o impacto da terapia física na recuperação de indivíduos institucionalizados, encontraram 38% acometidos por AVC (14).

Nosso estudo apresentou melhora significante na redução da espasticidade e aumento da função a partir do tratamento de TBA associado ao programa de reabilitação, concordando com Miscio et al 2004, que em seu experimento também encontraram redução significante do tônus muscular, aumento da funcionalidade com melhora na realização das AVD´s, da performance e do autocuidado em 18 pacientes espásticos com diagnóstico clínico de AVC crônico submetidos ao tratamento com TBA(1).

No estudo de Wang et al 2002, ao analisarem o efeito da aplicação intramuscular de TBA nos membros superiores de 18 pacientes espásticos com diagnóstico clínico de AVC encontraram redução importante no tônus muscular segundo a Escala de Ashworth, contudo sem diferenças significantes na funcionalidade pela pontuação da MIF (27).

Hurvitz et al 2003, relatam que embora a aplicação da TBA reduza o tônus muscular e aumente a mobilidade de membros superiores, a melhora da destreza motora parece estar relacionada com a complexidade da tarefa (8). No estudo de Wang et al 2002, a espasticidade e a mobilidade melhoraram com a aplicação de TBA, porém não houve melhora da qualidade da realização das AVD´s (27). Esses resultados tiveram como hipótese a possibilidade da performance nas AVD´s ter maior relação com a destreza motora que com a força muscular.

Essas pesquisas denotam a necessidade da intervenção multidisciplinar abrangendo a aplicação da TBA ao programa de reabilitação contendo fisioterapia e terapia ocupacional com objetivo de reduzir o tônus muscular, aumentar a mobilidade e função.

Chiodo et al 1992, em um estudo retrospectivo com 90 pacientes institucionalizados apresentando múltiplas incapacidades, sugeriu que a fisioterapia de 8 à 16 semanas seria efetiva para aumento e melhora da função nessa população, da mesma forma que em nossa estudo, onde resultados positivos foram produzidos com tratamento em 12 semanas (14). Em um estudo randomizado com reabilitação física dirigida à pacientes institucionalizados, que incluiu a amplitude de movimento (ADM), força muscular, equilíbrio, transferências e exercícios para aumento da mobilidade, Mulrow et al 1994, encontraram melhora significante no tempo da realização de tarefas como assumir sedestação, e transferências, com menor necessidade de dispositivos auxiliares, para tais tarefas e locomoção, porém mão houve melhora significante na realização das AVD´s e auto-cuidado(28).

Em uma revisão sistemática sobre o efeito do treinamento físico na performance de idosos institucionalizados com múltiplos diagnósticos, Rydwik et al 2004, encontraram evidências positivas na força muscular e mobilidade; moderada para a melhora na ADM, e contraditórias para melhora na marcha, realização de AVD´s, equilíbrio e endurance (29). Em nossa pesquisa apesar do efeito positivo do tratamento na maior parte da população, 35% dos pacientes não apresentaram alteração significante no tônus e função.

Acredita-se que a limitação para a prática de atividades funcionais em instituições associada às incapacidades, idade avançada, doença crônica e depressão são fatores que contribuem para os achados contraditórios (30).

A depressão ou sintomas depressivos são aspectos que influenciam na melhora da funcionalidade sendo frequentemente encontrados em pacientes institucionalizados devido à redução da auto-estima, propósitos pessoais, otimismo, perda dos familiares, redução dos contatos sociais e saúde física prejudicada (31). von Korff et al 1992, em um estudo com 145 pacientes institucionalizados encontrou relação direta entre depressão e funcionalidade, onde indivíduos que não demonstraram redução da depressão, não apresentaram melhora da funcionalidade (32). Diante de tais resultados sugere-se atuação de profissional da área de psicologia para melhor eficácia do tratamento de reabilitação destes pacientes.

Embora não hajam estudos científicos sobre o efeito da aplicação da TBA e reabilitação em pacientes institucionalizados, nossos resultados parecem evidenciar benefício na funcionalidade a partir da associação desses tratamentos. Os resultados positivos podem decorrer da abordagem multidisciplinar direcionada ao tônus muscular, ADM, funcionalidade e treinamento específico para realização das AVD´s.


Conclusão

A aplicação intramuscular de TB associada à reabilitação mostrou-se um tratamento eficaz para redução do tônus muscular e melhora da função nos pacientes institucionalizados que apresentam espasticidade devido à lesão do SNC.


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1 Fisioterapeuta Supervisora do Curso de Especialização em Fisioterapia Neuro Funcional da Santa Casa de São Paulo.
2 Fisioterapeuta Especializando de Neuro-Funcional da Santa Casa de São Paulo.
3 Médico Fisiatra. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Coordenador da Disciplina Medicina de Reabilitação.
4 Médica Geriatra. Diretora do Hospital da Retaguarda Dom Pedro I.
Correspondência: Trabalho realizado no Hospital da Retaguarda Dom Pedro I. Correspondência para: Karina Pavan. Avenida José Giorge, 2031 - Granja Viana. 06707-100 - Cotia - Tel.: (11) 4612-3249. 62

 

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