Artigo Original

24/05/2007

Estudo epidemiológico dos pacientes com paralisia cerebral atendidos no Lar Escola São Francisco

Eliana Zeraib Caraviello¹, Valéria Cassefo², Therezinha Rosane Chamlian³

Introdução

Estudos epidemiológicos de Paralisia Cerebral (PC) são importantes para obtenção de dados que nos auxiliem a avaliar o perfil do acometimento desta doença em nossa população e, assim, poder prestar-lhe melhor assistência médica.

O termo Paralisia Cerebral foi referido, inicialmente, pelo ortopedista inglês William John Little, em 1843, que descreveu a diplegia espástica e a relacionou com a ocorrência de anóxia perinatal. Freud, em 1893, publicou o texto "Paralisia Cerebral Infantil" em que chamava atenção aos outros prejuízos motores1.

A Paralisia Cerebral é definida como um prejuízo permanente do movimento ou postura resultante de uma desordem encefálica não progressiva. Esta desordem pode ser causada por fatores hereditários ou eventos ocorridos durante a gravidez, parto, período neonatal

ou durante os primeiros dois anos de vida2.

A incidência de PC, das formas moderadas a severas, está em torno de 1,5 a 2,5 por 1.000 nascidos vivos nos países desenvolvidos. Entre prematuros pesando abaixo de 1500 gramas é de 25 a 31 vezes maior do que os nascidos a termo3.

Atualmente, existem várias classificações de PC. Uma das mais aceitas, referida abaixo (Quadro 1), foi publicada pelo Comitê da Academia Americana de Paralisia Cerebral em 1956, considerando os tipos de disfunção motora e a topografia dos prejuízos4.



Existem vários fatores de risco associados à PC, tais como: história de abortos, antecedente familiar (genética/ malformações), sócio-econômico, retardo de crescimento intra-uterino, gemelaridade, doenças maternas (hipertensão arterial/ alterações endócrinas), rematuridade e DPP (descolamento prematuro de placenta)3,5.

Quanto à etiologia, pode ser dividida em causas pré-natais (alterações genéticas, infecções congênitas, alterações nutricionais, transtornos tóxicos, hipóxia intra-uterina, lesões vasculares), causas peri-natais (hemorragias intra-cranianas, anóxia/hipóxia, encefalopatia bilirrubínica, prematuridade e baixo peso, infecções do sistema nervoso central, convulsões e traumas) e causas pós-natais (hipóxias, infecções como meningoencefalites e tuberculose, traumatismo crânio encefálico, síndromes convulsivas, acidente vascular cerebral, tumores e afogamentos)3,5.


Objetivo

Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes com Paralisia Cerebral atendidos no Lar Escola São Francisco - Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo.


Material e Método

Foram revisados 236 prontuários de pacientes atendidos no Ambulatório de Paralisia Cerebral da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - Lar Escola São Francisco, com primeira consulta no período de janeiro de 2002 a fevereiro de 2005.

Foram obtidos os seguintes dados: nome, sexo, idade do paciente na primeira consulta, cor da pele, tipo de comprometimento motor, presença de estrabismo e crises convulsivas, peso ao nascimento, fatores preditivos e causas da Paralisia Cerebral, tipo de deambulação e se freqüentavam escola.

Foi feita análise descritiva de todas as variáveis do estudo: as variáveis qualitativas foram representadas em termos de seus valores absolutos e relativos e as variáveis quantitativas contínuas, foram representadas em termos de seus valores médios, medianos, mínimos, máximos e desvio-padrão.

Para se verificar associação entre tipos de Paralisia Cerebral com as demais variáveis foi utilizado o Teste do Quiquadrado. O nível de significância foi de 5%.


Resultados

Cento e quarenta e dois pacientes (60,2%) eram do sexo masculino e 94 (39,8%) do sexo feminino. Quanto à cor da pele, 148 (62,7%) eram brancos, 52 (22,0%) pardos, 23 (9,8%) negros, 01 (0,4%) amarelos e no prontuário de 12 pacientes (5,1%) não havia esta informação.

A média de idade dos pacientes na 1ª consulta no centro de reabilitação foi de 6,5 anos, variando de 04 meses a 43 anos e 07 meses, com desvio padrão de 81,39. Do total de pacientes, 54,8% já haviam feito tratamento anterior em outro centro de reabilitação.

Em relação ao tipo de comprometimento motor, 204 (86,5%) pacientes tinham Paralisia Cerebral espástica, sendo destes, 78 (33,1%) com diplegia, 70 (29,7%) com quadriplegia, 46 (19,4%) com hemiplegia e 10 (4,2%) com dupla hemiplegia. Vinte pacientes (8,5%) eram discinéticos, 01 (0,4%) atáxico, 09 (3,8%) mistos e 02 (0,8%) eram hipotônicos. Os tipos atáxico, misto e hipotônico foram inclusos no grupo "outros" para posterior análise bidimensional.

Do total de pacientes, 39,4% (93) apresentavam estrabismo. Não houve associação entre tipo de PC e estrabismo após análise bidimensional.

Cento e sete pacientes (45,3%) apresentavam crise convulsiva. A epilepsia estava presente em 62,9% dos quadriplégicos, 58,3% dos outros, 55,0% dos discinéticos, 40,0% dos com dupla hemiplegia, 39,1% na hemiplegia e 29,5% dos diplégicos. Houve associação entre os tipos de PC e convulsões (p<0,002), sendo que nos quadriplégicos temos maior freqüência dos casos.

No que se refere ao peso ao nascimento, 124 pacientes (52,5%) apresentaram peso maior que 2500 gramas, 54 (22,9%) entre 1500 e 2500 gramas, 20 (8,5%) entre 1000 e 1499 gramas , 10 (4,2%) peso menor que 1000 gramas e em 28 prontuários (11,9%) não constava este dado. A distribuição de peso nos diferentes tipos de Paralisia Cerebral está apresentada na tabela 1.



Houve associação entre os tipos de PC e o peso ao nascimento (p < 0,001), sendo que a maioria dos pacientes com peso maior que 2500g estão no grupo dos quadriplégicos.

A etiologia e os fatores preditivos, na maioria dos pacientes com Paralisia Cerebral, foram multifatoriais. A anóxia esteve presente em 48,7% (115) dos pacientes, sendo 44 quadriplégicos, 39 diplégicos, 10 discinéticos, 10 hemiplégicos, 8 outros e 4 com dupla hemiplegia. A incidência de anóxia nos diferentes tipos de PC deu-se de acordo com a tabela 2.



Na análise bidimensional, houve associação entre os tipos de PC e anóxia (p<0,001), sendo que há um maior número de anóxia no grupo dos quadriplégicos.

Noventa e dois pacientes (39,0%) eram prematuros, sendo 55 diplégicos, 18 quadriplégicos, 11 hemiplégicos, 04 com dupla hemiplegia, 03 outros e 01 discinético. Nos diferentes tipos de PC, a incidência de prematuridade deu-se de acordo com a tabela 3.



Observou-se associação entre prematuridade e Paralisia Cerebral tipo diplegia espástica.

Os outros fatores etiológicos presentes, além da anóxia, foram: icterícia neonatal em 53 pacientes (22,5%), infecção em 13 (5,5%), malformação do sistema nervoso central em 16 (6,8%), hidrocefalia em 11 (4,7%), hemorragia cerebral em 06 (2,5%), traumatismo cranioencefálico em 05 (2,1%), microcefalia em 04 (1,7%), 02 casos (0,8%) de pós-datismo e 01 caso (0,4%) de choque elétrico na gestação, gemelaridade com transfusão feto-fetal, AVC intra-útero. Estas causas ocorreram isoladas ou associadas. Não tivemos a causa definida em 65 pacientes (27,5% do total).

Como fatores preditivos estiveram presentes, além da prematuridade em 39,0% (92 casos), como citada acima, a doença hipertensiva específica da gravidez em 24 mães (10,2%), gemelaridade em 13 casos (5,5%), consangüinidade e descolamento prematuro de placenta em 08 casos (3,4%), uso de medicação abortiva e apresentação anômala do feto ao nascimento em 05 (2,1%), parto fora do ambiente hospitalar em 04 (1,7%), 03 casos (1,3%) de distócia de parto. Com menor freqüência ocorreram: epilepsia materna, incompatibilidade ABO, hemorragia gestacional, HIV materno, criança com deficiência do fator da coagulação e com peso superior ao esperado para a idade gestacional (02 casos de cada - 0,8%) e 01 caso (0,4%) de cada fator descriminado a seguir: diabete gestacional, alcoolismo, trauma gestacional, gestação tubária, oligoâmnio, polidrâmnio e mal formação do cordão umbilical.

Cento e trinta e sete pacientes (58,1%) usavam algum tipo de órtese de membro superior ou inferior, 12 (5,1%) aguardavam sua aquisição, 81 (34,3%) não a usavam e em 06 casos (2,5%) não constava este dado. Há associação entre os tipos de Paralisia Cerebral e órteses, sendo que há um maior número de órteses no grupo diplégico (p<0,001).

No que se refere à deambulação, 114 (48,3%) dos pacientes eram não deambuladores, 75 (31,8%) eram deambuladores comunitários, 38 (16,1%) eram deambuladores terapêuticos e 8 (3,4%) eram deambuladores domiciliares. Em 01 (0,4%) prontuário não foi possível obter este dado. Houve associação entre os tipos de PC e a deambulação, sendo o tipo de marcha comunitária relacionado ao grupo hemiplégico (p< 0,001).

Cinqüenta pacientes (46,3%) não freqüentavam escola, 31 (28,7%) freqüentavam escola normal, 25 (23,1%) escola especial e em 02 prontuários (1,9%) não constava este dado. Foram excluídos desta contagem 128 pacientes que apresentavam idade inferior a escolar (< 5 anos).


Discussão

Em nosso estudo predominou o sexo masculino e a cor de pele branca, semelhante à literatura. Segundo revisão bibliográfica realizada por Bringas-Grande et al(6) dos 250 pacientes analisados, 58,0% eram do sexo masculino.

A média de idade dos pacientes na 1ª consulta no centro de reabilitação foi elevada. Isto pode ser explicado, em parte, ao fato de muitos pacientes já terem feito tratamento anterior em outras instituições ou mesmo, devido à demora de seu encaminhamento para centros de reabilitação especializados.

Quanto à classificação de Paralisia Cerabral, consideramos, em nosso serviço, como conceito de duplahemiplegia, o comprometimento dos quatros membros, sendo um lado do corpo mais acometido que o outro.(7)

Em relação ao comprometimento motor, a grande maioria das Paralisias Cerebrais era espástica e houve uma leve predominância da diplegia, seguido da quadriplegia. Murphy, Such-Neibar8 também encontraram a espasticidade como sendo a mais comum, em 75,0% dos casos e a forma diplégica a mais prevalente, estando esta relacionada a nascidos pré-termos.

Uma grande porcentagem dos pacientes apresentava comorbidade, como o estrabismo e crises convulsivas. Em trabalho de Kulak e Sobaniec9, a epilepsia esteve presente em 41,4% das crianças com PC. Bringas-Grande et al6 encontram 23,2% de estrabismo e 40,0% de epilepsia. Dados da Associação Brasileira de Paralisia Cerebral10 mostraram a presença de epilepsia em 27,0% dos pacientes com discinesia, 31,0% na diplegia, 67,0% na hemiplegia e 56,0% na quadriplegia. De acordo com Shevell e Bodensteiner11 é freqüente a presença de alterações visuais, auditivas, deficiências cognitivas, desordens do aprendizado e epilepsia associados à Paralisia Cerebral.

Devido a este grande percentil de comorbidades, a equipe de reabilitação deve estar atenta também a estes fatores que podem interferir no processo de reabilitação, programando tratamentos individualizados, de acordo com a necessidade de cada paciente.

Apenas metade dos pacientes apresentou peso maior que 2500g ao nascimento, sendo que, 12,7% deles, nasceram com peso menor que 1500g. Os pacientes diplégicos foram os que apresentaram maior porcentagem de baixo peso ao nascimento, 60,2% abaixo que 2500g, sendo, destes, 25,7% com peso menor do que 1500g. A literatura apontou um aumento da incidência de PC em crianças com baixo peso(8,10,12,13,14). Schwartzman10 mostrou que crianças com peso ao nascimento inferior a 1500g apresentam risco de 9,0% de PC contra 0,3% das crianças com mais que 2500g . Em trabalho de Sundrum et al15 , a prevalência de PC por 1000 nascidos vivos aumentou de 1,7 naqueles com peso >2500g para 12,7 para os com peso entre 1500 e 2500g e 64,8 para os nascidos com menos 1500g.

Dos fatores preditivos, a prematuridade foi a mais prevalente. Os diplégicos também foram os que tiveram a maior taxa de prematuridade, podendo ser esta uma das causas de apresentarem grande porcentagem de baixo peso ao nascimento. Este dado foi semelhante ao apresentado nos Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral10. De acordo com Murphy, Such-Neibar8, a Paralisia Cerebral ocorre em 1 de 20 crianças com extrema prematuridade e é seu antecedente mais comum e um importante fator de risco.

A etiologia foi multifatorial na maioria dos pacientes, sendo a anóxia a mais prevalente (48,7% dos casos). A literatura valoriza a anóxia perinatal como causa de PC10. Quanto a etiologia pós-natal, Cans et al.12 mostra a infecção como a mais prevalente com 50,0%, seguida de episódios vasculares com 20,0% e injúria cerebral com 18,0%.

Em nosso estudo, não conseguimos obter dados suficientes para definir a época de ocorrência da anóxia e sua gravidade. Isto se deveu a falta de dados fornecidos pelo informante, falta do índice de Apgar e de relatórios médicos a respeito de intercorrências ao nascimento. Este dado foi considerado a partir de informações subjetivas como: faltou oxigênio, ficou "roxo", não chorou, necessitou de assistência ventilatória artificial, entre outros.

A maior porcentagem dos pacientes era não deambuladora, seguida de deambuladores comunitários. Este grande número de não deambuladores deveuse a uma grande porcentagem de pacientes com quadriplegia espástica. Já nos deambuladores comunitários se enquadraram as formas mais leves de PC, como os hemiplégicos e diplégicos, em seu maior parte.

Além disso, aproximadamente metade dos pacientes freqüentava escola, sendo que 23,1% escola especial. Grande parte dos PC com quadriplegia não freqüentavam escola e os que freqüentavam eram em escola especial. Das formas mais leves, como os hemiplégicos e diplégicos, também houve um grande número de pacientes que não freqüentava escola. Destes, os que o faziam, eram em sua grande parte em escola normal. Este número ainda pequeno pode ser justificado, talvez, pela grande presença de comorbidades associadas à PC, aos poucos centros escolares especializados neste tipo de deficiência no Brasil e da dificuldade de inclusão social nas escolas regulares.

Observamos que algumas informações não puderam ser incluídas por falta de dados nos prontuários. É importante, portanto, a normatização do preenchimento de protocolos médicos para facilitar e permitir a realização de pesquisas futuras de uma maneira mais fidedigna.

A maioria dos dados encontrados em nosso estudo foi compatível com a literatura.

Entretanto, a idade elevada de procura pelo centro de reabilitação pode ser reflexo de uma demora diagnóstica, ou mesmo, falta de informação quanto a existência de centros especializados para o tratamento de crianças com Paralisia Cerebral, fato este, que dificulta e prejudica a reabilitação destes pacientes.

Portanto, devem ser dirigidos esforços para a continuidade de trabalhos científicos, como este, visando informar sobre nossa realidade e sobre a doença, e assim, ajudar a criar programas preventivos e melhores métodos visando otimizar a reabilitação desses pacientes.


Conclusão

As características dos pacientes estudados foram:
 Predomínio do sexo masculino e a raça branca;
 A idade da 1ª consulta no nosso centro de reabilitação foi elevada;
 O tipo de Paralisia Cerebral mais comum foi a espástica e a forma diplégica;
 A etiologia foi multifatorial;
 A anóxia e a prematuridade foram prevalentes, sendo a primeira relacionada com o tipo quadriplégico e a segunda, com o tipo diplégico;
 Houve uma grande porcentagem de baixo peso ao nascimento;
 A maioria dos pacientes era não deambuladora;
 Apenas metade dos pacientes freqüentava escola.


Referências Bibliográficas

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1-Médica, Residente do 3º ano da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - Lar Escola São Francisco.
2-Médica Fisiatra, Assistente da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - Lar Escola São Francisco.
3-Médica Fisiatra, Doutora, Chefe de Clínica da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - Lar Escola São Francisco.
Endereço para correspondência: Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo - Lar Escola São Francisco. Rua dos Açores, 310 - Jardim Luzitânia - São Paulo-SP - CEP 04032-060. Tel: (11) 5571-0906; 5549-1211. e-mail: fisiatria@uol.com.br

 

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