Artigo Original

24/05/2007

Impacto da disartrofonia na qualidade de vida de pacientes com lesão encefálica adquirida

Luciana Aparecida Pereira Veiga1, Tatiana Cristina Costa1, Yara Juliano2, Marla Fabiana R. Oliveira3

Introdução

Disartrofonia é a terminologia usada para as alterações motoras da fala resultantes de lesão do sistema nervoso central ou periférico. A ação dos grupos musculares relacionados à produção fonoarticulatória torna-se ineficiente em decorrência do prejuízo sobre todos ou alguns dos processos motores básicos envolvidos na fala (respiração, fonação, ressonância, articulação e prosódia). As alterações dos processos motores básicos podem comprometer a inteligibilidade e naturalidade da produção oral. Estas alterações podem gerar impacto negativo no convívio social e levar a uma limitação na comunicação, podendo, muitas vezes, afetar a vida pessoal, experiências sociais, educacionais e profissionais, ou seja, interferir na qualidade de vida1-7.

O impacto estabelecido por doenças crônicas na qualidade de vida trouxe como resultado o desenvolvimento, a utilização e a validação de diversos instrumentos de avaliação. Infelizmente, a avaliação da qualidade de vida nas desordens da comunicação não tem recebido o mesmo nível de atenção. Existem dois protocolos de avaliação, ambos desenvolvidos nos Estados Unidos, que foram elaborados especificamente para avaliar o impacto da alteração vocal na qualidade de vida dos indivíduos, chamados de VHI e V-RQOL (VHI- Voice Handicap Index; V-RQOL- Voice related quality of life)8-9.

O VHI é um protocolo extenso composto por 30 itens. O V-RQOL é um protocolo reduzido e foi traduzido e adaptado para a população brasileira com o título QVV (Protocolo de qualidade de vida e voz).

O QVV vem sendo amplamente utilizado na clínica fonoaudiológica em pesquisas relacionadas ao uso profissional da voz e laringectomias. Não foram encontrados artigos que estudassem especificamente a qualidade de vida e os distúrbios de comunicação de indivíduos com lesão encefálica adquirida, apesar das alterações de comunicação presentes nesta população.

Foi realizado um estudo com 27 pacientes que apresentavam disfonia adutora espasmódica, sendo observado a necessidade de avaliar o impacto causado na vida social destes indivíduos. Estes foram submetidos à aplicação de toxina botulínica e o V-RQOL foi aplicado antes e depois da medicação. Como resultados, os autores perceberam que, realmente, as alterações vocais presentes nestes pacientes trazem como conseqüências prejuízos nos aspectos sociais, físicos e emocionais, já que se constatou diferenças nos escores mensurados antes e depois da medicação, com a média dos escores da primeira avaliação igual a 30 e na segunda avaliação igual a 6010.

Na pesquisa realizada por Combochi11, o QVV foi aplicado em 20 indivíduos laringectomizados totais, brasileiros, do gênero masculino, entre 40 e 81 anos, sendo que 10 indivíduos utilizavam voz esofágica e 10 voz tráqueo-esofágica como meio de comunicação. Com a análise dos dados, observou-se que os laringectomizados apresentaram perda da qualidade de vida, com maior comprometimento no funcionamento físico, quando comparados aos aspectos sócio-emocionais. A autora conclui que a qualidade vocal do indivíduo com laringectomia total está profundamente relacionada à qualidade de vida geral11.

Existem também alguns trabalhos com indivíduos que usam a voz profissionalmente. Penteado e Pereira utilizaram o QVV para avaliar o impacto da voz sobre a qualidade de vida em 128 professores do ensino médio das escolas de Rio Claro (SP). Foi feita a análise descritiva das respostas, análise de consistência dos domínios e as correlações entre as questões que compõe esse instrumento. A conclusão deste trabalho foi que os professores apresentaram escore médio no valor de 80, o que pode ser considerado bom. Em relação à auto-avaliação verificou-se que 42,2% da amostra avaliaram sua voz como boa, enquanto 39% avaliaram como razoável ou ruim, e 18,7% como muito boa ou excelente12.


Objetivos

Tendo em vista que as alterações vocais e de fala podem trazer conseqüências negativas para a qualidade de vida e limitar a comunicação, o objetivo deste trabalho foi avaliar o impacto das alterações fonoarticulatórias nos pacientes com disartrofonia decorrente de lesão encefálica adquirida, através da aplicação do protocolo de qualidade de vida e voz (QVV) (Anexo 1).




Material e Método

Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD), protocolo 31/2005.

A amostra deste trabalho foi composta por indivíduos responsivos sem alterações cognitivas evidentes. Foram avaliados 36 indivíduos, sendo 17 disartrofônicos que compuseram o grupo estudo (GE) e 19 indivíduos sem disartrofonia, que fizeram parte do grupo controle (GC). A idade da população estudada variou de 18 a 78 anos, sendo composta por ambos os gêneros. Os sujeitos do GE estavam em atendimento ou recebendo orientações na AACD. O GC foi constituído por fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais, recepcionistas e voluntários da instituição, além de parentes de funcionários.

Os indivíduos da amostra e/ou seus cuidadores foram informados sobre a pesquisa por meio do termo de consentimento livre e esclarecido. Participaram da pesquisa indivíduos que concordaram em responder o questionário, bem como aqueles cujos cuidadores autorizaram que os mesmos fizessem parte da casuística.

O processo de avaliação constituiu na aplicação do protocolo de mensuração de qualidade de vida relacionada à voz (QVV) (Anexo 1) de forma direta no GE , ou seja, por meio de perguntas em que o indivíduo deveria optar por uma das escalas (Anexo1). E indireta no GC, ou seja, os protocolos foram distribuídos para preenchimento e entrega posterior. O questionário é composto por dez itens divididos em dois domínios: sócio-emocional e físico. Para cada item, o indivíduo deveria indicar o quanto à alteração interferia em seu cotidiano (Anexo 1).

Além disso, o paciente, inicialmente, deveria avaliar a sua voz em excelente (1), muito boa (2), boa (3), razoável (4) ou ruim (5).

As avaliações do GE ocorreram no Setor de Fonoaudiologia da AACD e foram realizadas pelas residentes na presença de fonoaudiólogas do setor. O protocolo foi aplicado durante a sessão de terapia ou avaliação, com duração aproximada de 10 minutos.

Para análise dos dados foi utilizado o cálculo do escore final proposto no QVV, com o valor mais elevado indicando uma maior correlação entre a voz e a qualidade de vida. O escore máximo é de 100 (melhor qualidade de vida), e o escore mínimo é zero, tanto para um domínio particular, como para o escore global (9).

Com o objetivo de analisar a correlação entre as variáveis encontradas nos questionários dos grupos GC e GE, utilizou-se o Teste de Mann-Whitney, por meio dos coeficientes z e p. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade (13).


Resultado

A população geral deste estudo foi composta por 61,1% de indivíduos do gênero masculino e 38,9% do feminino. No GE, esta prevalência foi de 64,7% para o gênero masculino e 35,3% para o feminino. Já a população do GC, apresentou 57,9 % do masculino e 42,1% do gênero feminino.

Todos os dados obtidos nos grupos estudados estão detalhados na tabela 1.




Discussão

O QVV foi utilizado nesta pesquisa, pois, tem validação psicométrica, é fácil de responder, a aplicação e análise dos resultados são rápidas. Além disso, é um questionário voltado às alterações vocais, que contém questões relacionadas à comunicação e que envolvem fatores sociais, emocionais e físicos. Considerando que os pacientes disartrofônicos apresentam, de forma geral, alterações na comunicação e que estas influenciam os aspectos social, emocional e físico, constatou-se que o QVV seria perfeitamente aplicável na população estudada.

Neste trabalho, o fator idade não foi considerado uma variável, pois se buscou realizar um balanceamento, de forma proposital, com as idades dos indivíduos dos dois grupos, a fim de possibilitar maior confiabilidade ao estudo. Devido a isso, não foi encontrada significância estatística entre os grupos.

De acordo com os achados, os escores sócio-emocional, físico e total apresentaram valores menores no GE, apontando impacto negativo significante na qualidade de vida, devido às alterações na fala e voz decorrentes da lesão encefálica adquirida. Estes resultados condizem com os achados dos trabalhos consultados (10,11,12), além de mostrarem o quanto a disartrofonia pode trazer impacto negativo no convívio social do indivíduo, limitando, assim, sua comunicação (7,10,11). Os valores obtidos podem ter sido influenciados pelo estado de saúde geral e físico global do indivíduo com lesão encefálica adquirida, que acaba interferindo na sua qualidade de vida.

Foi constatado que o aspecto físico foi o mais afetado no GE, semelhante aos resultados obtidos no estudo de Combochi (11). Este resultado pode ser decorrente das alterações musculares globais presentes nestes indivíduos que acabam afetando, dentre outros fatores, a articulação, respiração, loudness, pitch, qualidade vocal, ressonância, velocidade e resistência durante a fala; além de prejudicarem o uso adequado da expressão facial e gestual na comunicação.

Na auto-avaliação, os escores do GE foram maiores em relação ao GC, indicando, mais uma vez, prejuízo na qualidade de vida do GE. Isto mostra que este grupo, de maneira geral, apresenta e reconhece dificuldades na fala e na expressão facial e corporal inerente à comunicação, comprometendo sua socialização e estado emocional. O mesmo foi observado na literatura, que indica que quanto pior a auto-avaliação, piores serão as dificuldades na fala; maiores serão os problemas de expressão, comunicação e interação; e piores serão os sentimentos negativos como depressão e frustação(12).

A partir deste estudo, observou-se a importância da aplicação do QVV para desenvolver a auto-percepção do indivíduo, pois muitos, até então, nunca haviam refletido a respeito de como e quanto as alterações vocais e de fala prejudicavam seu bem estar emocional e social. Assim, percebeu-se a importância da aplicação periódica do QVV no decorrer do tratamento fonoaudiológico, a fim de verificar a eficácia do mesmo, estimular a auto-percepção em relação às alterações vocais e da fala, além de facilitar a auto-reflexão sobre os impactos que estas alterações podem acarretar na qualidade de vida. Com isso, o processo terapêutico é facilitado, já que o indivíduo terá a oportunidade de compreender os objetivos das estratégias utilizadas, tornando-se mais motivado e participativo e dando continuidade ao trabalho fora do ambiente terapêutico.

A verificação dos resultados obtidos com a aplicação do QVV é um complemento na avaliação fonoaudiológica, auxiliando na elaboração e/ou modificação do planejamento terapêutico. Desta forma, o fonoaudiólogo tem a possibilidade de conhecer as necessidades específicas apresentadas pelo paciente, proporcionando maior direcionamento das estratégias terapêuticas e, conseqüentemente, maior assertividade e aderência ao tratamento. Deste modo, a reabilitação torna-se mais efetiva, possibilitando uma melhora na qualidade de vida do indivíduo disartrofônico com lesão encefálica adquirida.


Conclusão

A partir dos resultados obtidos neste estudo, podemos concluir que a disartrofonia causa um impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes com lesão encefálica adquirida, afetando os aspectos físico, social e emocional, sendo o aspecto físico o mais afetado.

Com este trabalho, percebeu-se a necessidade da realização de estudos semelhantes, para obtenção de mais dados em relação ao impacto que a disartrofonia provoca na qualidade de vida dos indivíduos com lesão encefálica adquirida.


Referências Bibliográficas

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5. Ortiz K. Alterações da fala: disartrias e dispraxias. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO.Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 2004. p. 304-14.

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7. Carrara-Angelis E. Disartrofonias: avaliação dos componentes funcionais do mecanismo de produção fonoarticulatória. In: Dedivitis RA, Barros APB. Métodos de avaliação e diagnóstico de laringe e voz. São Paulo: Lovise; 2002. p.223-39.

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9. Behlau M, Madazio G, Feijó D, Pontes P. Avaliação de voz. In: Behlau M. Voz: o livro do especialista. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. v. 1 , p. 85-180.

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11. Combochi R. Qualidade de vida dos laringectomizados totais com voz esofágica e voz tráqueo - esofágica [Especialização]. São Paulo (SP): Centro de Estudos da Voz; 2002.

12. Penteado RZ, Pereira IMTB. Avaliação do impacto da voz na qualidade de vida de professores. Rev Soc Bras Fonoaudiol 2003; 2:19-28.

13. Siegel S, Castellan NJ Jr. Nonparametric statistics. 2nd ed. N York: McGraw - Hill; 1988. 399p.


1. Fonoaudiólogas e Residentes do Setor de Fonoaudiologia da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) de São Paulo
2. Prof. Dra. da Disciplina de Bioestatística da Universidade Bandeirante de São Paulo (UNIBAN)
3. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP e Fonoaudióloga da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) de São Paulo
Trabalho realizado na Associação de Assistência a Criança Deficiente para Conclusão de Residência em Fonoaudiologia. Endereço para correspondência (A/C Marla Fabiana R. Oliveira): Av. Prof. Ascendino Reis, 724. Vila Clementino - São Paulo(SP). CEP: 04027-000. Tel.(11) 55760959. E-mail: marla-fono@uol.com.br

 

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